Laparoskopisk reparation av stora parasofageala bråck

Operativa steg

Figur 2: Laparoskopisk portplats för reparation av stort parasofagealt bråck.

Patienten ligger på rygg på operationsbordet och kirurgen arbetar från höger sida med assistenten på vänster sida. Fyra 5 mm och en 10 mm laparoskopisk port (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) placeras i övre delen av buken (figur 2). Leverns vänstra laterala segment dras tillbaka framåt med en 5 mm flexibel retraktor (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) och fästs på en stationär hållanordning (Mediflex; Islanda, NY).

Efter att ha frilagt hiatusen reduceras den bråckande magsäcken in i buken med hjälp av atraumatiska grepp (Snowden Pencer) på ett ”hand-över-hand”-sätt (figur 3). Dissektionen inleds genom att dela det gastrohepatiska ligamentet och exponera diafragmans högra crus med hjälp av ultraljudssaxen (USSC) eller den harmoniska skalpellen (Ethicon; Cincinnati, OH). Därefter delas det gastrospleniska ligamentet tillsammans med de bakre fästena till fundus. Dissektionen fortsätter för att exponera korsningen mellan höger och vänster crura i det retroesofageala utrymmet. Bråksäcken och den gastroesofageala fettkudden dissekeras försiktigt ut och den främre vagusnerven sveps till höger om matstrupen med fettkudden (figur 4). En kombination av skarp dissektion med ultraljudssaxen och trubbig dissektion med gripdon används för att helt avlägsna bråcksäcken från mediastinum och bort från området för diafragmareparation eller fundoplikation. Hela säcken ska avlägsnas från bråckhålan, delar av säcken kan lämnas kvar i närheten av vagusnerverna för att undvika skador. Den distala matstrupen mobiliseras sedan överordnat för att avgöra om matstrupsförkortning föreligger.

	Figur 3: Laparoskopisk ”hand-över-hand”-reducering av intrathorakal magsäck.	Figur 4: Dissektion av främre gastroesofageal fettkudde.	Figur 5: Positionering av påle för EEA-klammern.

Om den esofagogastriska korsningen inte stannar under den diafragmatiska hiatusen med ett adekvat, spänningsfritt segment av den intraabdominella esofagus, läggs en Collis gastroplastik till före fundoplikation. En Maloney-esofagal bougie placeras transoralt av det kirurgiska teamet över den gastroesofageala junktionen längs den mindre kurvan. Vi använder vanligtvis en 50 franska bougie. En stor avsmalnande nål som är fäst vid en Vicrylsutur nr 2 rätas ut och knyts till spetsen på 21 mm EEA-klammern (USSC), och nålen förs genom magsäcken från bakre till främre sidan intill bougien (figur 5) cirka 4-5 cm distalt från nivån för den gastroesofageala korsningen. Stöveln dras sedan försiktigt genom de bakre och främre magsäcksväggarna intill bougien. En försiktig användning av elektrokuteriet underlättar passagen av städets spets. EEA-häftklammern förs sedan in i buken, kopplas ihop med amboet och avfyras. Den avfyrade EEA-häftklammern skapar en cirkulär defekt i magsäcksväggen som gör det möjligt att slutföra gastroplastiksegmentet med endo-GIA-häftklammern. Endo-GIA II (USSC) avfyras i kranial riktning, tätt intill bougien, för att skapa minst 4 cm spänningsfri intraabdominal neoesophagus (figur 6).

Figur 6: Skapande av neoesofagus med Endo-GIA stapler.	Figur 7: Suturering av 360 graders lindning runt Collis-segmentet.	Figur 8: Färdig crural reparation och Collis-Nissen fundoplikation.

Ösofagus eller neoesofagus lindas med den mobiliserade magsäckens fundus i en 2-3 cm floppy Nissen fundoplikation över en bougie. Vanligtvis används 3 avbrutna suturer (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) för fundoplikationen (Figur 7). Bukien avlägsnas sedan och en nasogastrisk slang sätts in. Crura approximeras bakifrån med avbruten 0-flätad polyesternagel (Surgidac, USSC) återigen med hjälp av Endostitch-anordningen (USSC) (figur 8). I de flesta fall approximeras crura primärt utan överdriven spänning. I ovanliga fall av en alltför stor defekt används ett plåster av Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) för att förstärka förslutningen.

Den nasogastriska tuben avlägsnas på den första postoperativa dagen och en bariumsväljning görs för att utvärdera reparationen och utesluta ett läckage. Om inget läckage upptäcks börjar man med klara vätskor samma dag och patienten skrivs ut hem på postoperativ dag 2. Kosthållningen ökas i hemmet till en vanlig kost under de följande tre veckorna. Alla patienter ses vid uppföljning efter 1 månad med ytterligare en bariumsväljning.