Läkemedelsföljsamhet och följsamhet

Dålig följsamhet till läkemedelsbehandling är en långvarig utmaning inom hälso- och sjukvården och erkänns numera som en folkhälsokris.1 Världshälsoorganisationen rapporterar att följsamheten ligger på cirka 50 procent bland patienter som tar läkemedel för kroniska sjukdomar.2 Dålig följsamhet har förknippats med minskad livskvalitet, sjukdomsprogression, dödlighet och ökade sjukvårdskostnader i USA.3 Sjukhusvistelse på grund av dålig läkemedelsföljsamhet är kopplad till cirka 125 000 dödsfall per år och en uppskattad sjukvårdskostnad på 100 miljarder dollar per år.3

Två relaterade termer, följsamhet och följsamhet, används vanligen för att beskriva patienters medicineringsbeteende.4 Följsamhet är i vilken utsträckning patientens beteende stämmer överens med förskrivarens vårdplan, så som den bestäms av leverantören ensam, och innebär att patienten är olydig när den inte följs. Den kliniska praktiken har gått bort från termen ”följsamhet” och kliniker föredrar nu ”följsamhet” som ett alternativ. Följsamhet är i vilken utsträckning patientens beteende överensstämmer med de kliniska beslut som patienten och vårdgivaren gemensamt har fattat. Till skillnad från följsamhet omfattar följsamhet patientens valfrihet och ger inte patienten skulden för bristande följsamhet. Rörelsen att använda följsamhet i stället för följsamhet representerar ett viktigt skifte mot att ge patienten inflytande över hälsorelaterade beslut i dagens praxis för patientcentrerad vård.

Patientens bristande följsamhet kan resultera i felaktig administreringsteknik, anpassning av självdosering, försenad doseringstidpunkt, utelämnande av doser och olämpligt avbrytande av mediciner. Icke-adhärens kan uppstå oavsiktligt på grund av glömska eller kognitiv nedsättning, hälsolitteracitet (t.ex. bristande förståelse för sjukdomen eller korrekt användning av läkemedlet) eller svårigheter att få tillgång till läkemedel (t.ex, å andra sidan kan en patient avsiktligt inte följa läkemedlet eftersom han eller hon påverkas av föreställningar eller rädslor som motiverar att han eller hon inte tar medicinen enligt ordinationen.5

Dålig kommunikation mellan patient och vårdgivare har identifierats som en av de viktigaste orsakerna till att läkemedel inte följs. I en studie av patienter med kronisk njursjukdom fann forskarna att patienterna utelämnade mediciner som de ansåg vara ”mindre viktiga” och att det fanns en betydande klyfta mellan patienternas uppfattningar om mediciner och den allmänt accepterade medicinska uppfattningen.6 Därför är adekvat patientutbildning om syftet med medicineringen och deras förväntningar på behandlingen absolut nödvändig för att motivera patienterna att ta sina mediciner på rätt sätt. Bristande empati från vårdgivaren eller frekvent användning av medicinsk terminologi kan hindra patienten från att utveckla förtroende och kan leda till rädsla för att söka lösningar på frågor och problem som rör medicineringen. Betydande influenser på bristande följsamhet som är relaterade till hälso- och sjukvårdssystemet är bland annat höga egenavgifter eller läkemedelskostnader, begränsningar i försäkringsformulären och en struktur av prioriterade och icke-prioriterade apotek som kan begränsa tillgången till recept. Dessa hinder i hälso- och sjukvårdssystemet kan förhindra att recept uppfylls, ofta utan att vårdgivaren involveras för att förskriva ett alternativ.

De två huvudklassificeringarna för att mäta följsamhet är direkta och indirekta. Direkta metoder omfattar direkt observerad terapi (DOT) – övervakning av läkemedels- och/eller metabolitnivåer i blod- eller urinprover och användning av ätbara händelsemarkerare. Dessa strategier kan utföras noggrant men har betydande begränsningar i praktiken. Mätning av läkemedelskoncentrationer i biologiska prover och användning av läkemedelsformuleringar med följsamhetsspårare är ofta opraktiska och för dyra för en utbredd användning. DOT är känslig för att patienter låtsas att de tar in läkemedel och är en besvärlig process att genomföra för vårdteamet.5,7,8

Indirekta metoder för följsamhet föredras framför direkta metoder eftersom de är bekväma, icke-invasiva och gör det möjligt att analysera patient- och befolkningsbaserade följsamhetsmönster. Exempel på detta är användning av databaser för receptfyllning och skadeanmälningar, pillerräkning, patientens självrapportering, patientens läkemedelsjournaler och kliniska svar eller fysiologiska markörer.5,8 Andel täckta dagar och läkemedelsinnehavskvot är följsamhetsmått baserade på register över receptfyllda dagar som ofta används av betalare och forskare för retrospektiv följsamhetsövervakning.9 En nackdel är att mediciner kan hämtas ut rutinmässigt men inte tas som förskrivet efter att de har lämnat apoteket. Det är också möjligt att följsamheten hos patienter med vissa sjukdomstillstånd kan vara snedvriden på grund av frekventa behov av dosjusteringar och läkemedelsändringar som är vanliga vid klinisk hantering. Patienter med hemodialys kan t.ex. få instruktioner om att hålla kvar blodtryckssänkande läkemedel före eller efter dialysen för att undvika hypotoni, vilket skulle kunna leda till att patienterna inte verkar följa läkemedlet på grund av att de fyller på senare än väntat. Övervakning av förbättring av kliniskt tillstånd eller fysiologiska markörer är ibland användbar, även om det finns förväxlingsfaktorer, t.ex. icke-farmakologisk intervention och självbegränsande tecken/symtom som kan framkalla ett kliniskt svar oberoende av läkemedelsanvändning.5,8 Ytterligare metoder som används för att bedöma följsamhet är riktade patientintervjuer, granskning av patientdagböcker och undersökning av pillerflaskor. Dessa har dock dålig tillförlitlighet på grund av potentiella felaktiga uppgifter från patienterna, vilket ofta leder till en överskattning av följsamheten.

Flera strategier för att förbättra läkemedelsföljsamheten med hjälp av integrerade apoteksmodeller och samhällsapoteksinterventioner har undersökts. Även om flera begrepp och definitioner har beskrivits innebär integrerade apoteksmodeller vanligtvis ett arbetsförhållande mellan apotekspersonal och flera olika hälsovårdsdiscipliner. Integrerade apoteksmodeller har visat fördelar för patienter med kroniska sjukdomar i kliniska prövningar. Författare från en studie av 30 574 hemodialyspatienter utvärderade skillnader i laboratoriemarkörer för mineral- och benstörningar hos personer som fick samordnad läkemedelsleverans och stöd för följsamhet från ett njurapotek. Resultaten visade att njurapotekspatienterna hade större sannolikhet att uppnå målvärdena för serumkalcium, fosfor och bisköldkörtelhormon jämfört med dem som inte fick integrerade apotekstjänster10 . I en retrospektiv kohortanalys hade patienter som använde apotek som var integrerade i kommunala mentalsjukhus högre grad av läkemedelsföljsamhet, lägre grad av sjukhusvistelse, minskad användning av akutmottagningar och minskade vårdkostnader jämfört med dem som fyllde sina recept på kommunala apotek.11

Modeller för kommunala apotek som syftar till att förbättra läkemedelsföljsamheten involverar oftast apotekare som tillhandahåller sjukdomsrelaterade interventioner, patientutbildning och uppföljning. I en nyligen genomförd systematisk genomgång visade samhällsfarmaceuterledda interventioner en förbättring av läkemedelsföljsamheten och sjukdomstillståndskontrollen hos patienter med högt blodtryck, dyslipidemi, kronisk obstruktiv lungsjukdom och astma.12 Ytterligare tjänster som syftar till att förbättra läkemedelsföljsamheten är bland annat påminnelser om hämtning och påfyllning av läkemedel, automatiska receptförnyelser, synkronisering av medicineringen och blisterförpackningar.13,14

Läkemedelsföljsamheten är ett komplext folkhälsoproblem som kräver fortsatta framsteg för att övervinna en mängd hinder för patienter, vårdgivare och hälso- och sjukvårdssystem. Farmaceuter kan ta en ledande roll när det gäller att leverera effektiva patientvårdstjänster för att förbättra läkemedelsföljsamheten och optimera patienternas resultat.