Kort behandling med orala kortikosteroider: Korta kurer av orala kortikosteroider: Bristande nytta och potentiella nackdelar vid vanliga akuta tillstånd

Primärvårdsläkare är i allmänhet överens om att vi bör vara mer genomtänkta och selektiva när det gäller användningen av antibiotika hos patienter med infektioner i övre och nedre luftvägarna och när det gäller användningen av opioider vid till exempel ryggsmärta. Det är dock fortfarande vanligt att antibiotika förskrivs till patienter med akuta luftvägsinfektioner.1 Patienterna söker allt oftare vård för akuta infektioner på akutmottagningar, som oftare förskriver antibiotika för luftvägsinfektioner än primärvårdsmottagningar.1 Läkare förskriver också ofta korta kurer av orala kortikosteroider, och i en studie fann man att den vanligaste indikationen var akuta luftvägsinfektioner.2

Metaanalyser har föreslagit att kortikosteroider kan ha en liten fördel vid akut hosta och halsont, men de inkluderade studier som var små eller hade en hög risk för bias.3,4 Det bästa beviset kommer från flera väl utformade och tillräckligt kraftfulla randomiserade studier. I den första randomiserades 565 barn i Storbritannien med mild till måttlig halsont till oralt dexametason, 10 mg, eller placebo.5 Den enda fördelen var en liten minskning av symtomen efter två dagar, men inga förbättringar vid andra tidpunkter eller för andra resultat. Författarnas övergripande bedömning var att denna lilla fördel inte var värd den potentiella skadan. När det gäller hosta identifierade en nyligen genomförd studie 401 vuxna med akut hosta men utan anamnes på astma och randomiserade dem till prednisolon, 40 mg en gång dagligen, eller placebo.6 Forskarna fann ingen kliniskt signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde svårighetsgrad eller varaktighet av hosta, antibiotikaanvändning, toppflödeshastighet eller patienttillfredsställelse. Detta gällde även för patienter med väsande andning vid första presentationen. När det gäller ryggsmärta randomiserade en studie 269 vuxna med ischias till en 15-dagars kur med prednison, 60 mg en gång dagligen med nedtrappning till 20 mg en gång dagligen, eller placebo, och fann ingen minskning av smärta, funktion eller andra resultat.7 Biverkningar som sömnlöshet, nervositet och ökad aptit var dock vanligare i prednisongruppen.

Det bästa beviset hittills ger alltså inget stöd för en signifikant fördel för kortikosteroider hos patienter med hosta, halsont eller ryggsmärta. Det kan dock finnas skador. I en nyligen genomförd studie identifierades 1,5 miljoner amerikanska vuxna som hade varit kontinuerligt inskrivna i en sjukförsäkringsplan i två år.2 Genom att koppla ihop apoteksjournaler med nya diagnoser fann författarna att 21 % av patienterna fick en kort kur (mindre än 30 dagar) av en systemisk kortikosteroid under studieperioden, och hälften fick en sexdagars kur av metylprednisolon. Medeldosen var 20 mg prednison och de vanligaste indikationerna var luftvägsinfektion, rygg- eller nacksmärta och allergier. Patienter som fick en oral kortikosteroid under det föregående året och de som fick en inhalerad eller intranasal kortikosteroid uteslöts, liksom organtransplantationsmottagare och patienter med maligniteter. Forskarna fann en kliniskt och statistiskt signifikant ökning av risken för allvarliga komplikationer under de fem till 30 dagarna efter att kortikosteroiden förskrivits; denna risk minskade under de följande två månaderna. De relativa riskerna under den första månaden var 5,3 för sepsis, 3,3 för venös tromboembolism och 1,9 för frakturer. De absoluta ökningarna var 0,8 ytterligare episoder av sepsis, 2,2 ytterligare episoder av venös tromboembolism och 7,1 ytterligare frakturer per 1 000 personår, eller ungefär en ytterligare allvarlig komplikation per 100 personår. Eftersom den största risken inträffar under den första månaden efter att kortikosteroiden har förskrivits, motsvarar detta ungefär en ytterligare allvarlig komplikation per 1 000 korta kurer av en kortikosteroid.

En kort kur med orala kortikosteroider är lämplig för många patienter med akut exacerbation av astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom och för utvalda patienter med peritonsillär abscess,8 svår faryngit (kännetecknad av smärta vid sväljning och måttlig till allvarlig erytem i svalget),9 och samhällsförvärvad lunginflammation som kräver sjukhusvistelse.10,11 Utbredd användning av kortikosteroider hos patienter med icke-pneumonisk nedre luftvägsinfektion, icke-svårt ont i halsen eller ländryggssmärta är dock olämplig och inte värd risken för sällsynta men potentiellt allvarliga skador.

Redaktörens anmärkning: Dr Ebell är AFP:s biträdande redaktör för evidensbaserad medicin.