kolorektal cancer: Open Access

Nyckelord

Handassisterad kirurgi; laparoskopi; kolorektal kirurgi; kolektomi; koloncancer

Introduktion

Och även om den första rapporterade laparoskopiskt assisterade kolektomin ägde rum 1991, förblev antalet laparoskopiska kolonprocedurer en minoritet av kolonresektionerna. Detta tillskrivs det faktum att laparoskopisk kolektomi är tekniskt utmanande och kräver en lång inlärningskurva. Därför förespråkades handassisterad laparoskopisk kirurgi (HALS) som ett användbart alternativ till laparoskopisk kolonkirurgi och introducerades som en hybridteknik som gör det möjligt att föra in kirurgens icke-nominanta hand i buken genom en särskild handport samtidigt som pneumo peritoneum bibehålls . Detta möjliggör laparoskopisk visualisering, underlättar dissektion, retraktion och placering av laparoskopiska instrument. I detta avseende kombinerar HALS fördelarna med öppen kirurgi – med kirurgens icke-dominanta hand inne i buken – med fördelarna med minimalt invasiva tekniker. En hand inne i buken återställer den taktila återkopplingskänslan – som saknas vid laparoskopisk kirurgi -, möjliggör säker dissektion och retraktion med fingrarna och förbättrar koordinationen mellan hand och öga. Alla dessa faktorer kan spela en viktig roll för att förkorta operationstiden.

HALS förespråkas vidare vid laparoskopiska ingrepp som kräver ett snitt för att hämta det resecerade provet, som vid resektion av tjocktarmen. Ett sådant snitt som vanligtvis görs i slutet av laparoskopiska ingrepp kan mycket väl användas tidigare i början av operationen för att placera en handport som gör det möjligt för kirurgen att passera sin icke-dominanta hand för att underlätta dissektionen och därmed förkorta operationstiden .

Tekniken för handassisterad laparoskopisk (HAL) sigmoidkolektomi beskrivs här som ett exempel på handassisterad laparoskopisk kirurgi. Denna teknik introducerades som en ”bro” mot helt laparoskopisk kolorektalkirurgi.

Indikationer för sigmoidkolektomi

Indikationerna för handassisterad laparoskopisk sigmoidkolektomi liknar dem för konventionell öppen metod. Tekniken kan erbjudas alla nykomlingar med någon sigmoidpatologi som kräver resektion. De vanligaste indikationerna i författarens region är sigmoidtumörer, antingen godartade eller maligna, sigmoidvolvulus och mer sällan divertikulära sjukdomar.

Preoperativ förberedelse

Rutinmässiga preoperativa blodundersökningar, lungröntgen och EKG utförs. Stagingutredningen omfattar datortomografi (CT) av bröstet, buken och bäckenet, koloskopi och biopsi av lesionen för att bekräfta diagnosen. Det är att föredra att förbereda två enheter packade röda blodkroppar. Även om preoperativ tarmförberedelse för kolonkirurgi är mycket omdiskuterad, brukar mekanisk tarmförberedelse ges så tidigt som möjligt dagen före operationen för att undvika gasformig uppblåsthet av kolon som kan skapa tekniska svårigheter under det operativa ingreppet.

Hos patienter med sigmoidaladenocarcinom, om tumören inte är synlig på datortomografin, är det tillrådligt att tatuera tumören med bläck från Indien vid koloskopi före operationen. Detta är särskilt av vital betydelse om laparoskopiassisterad och inte handassisterad kolektomi ska utföras. Anti-DVT-profylax i form av lågmolekylärt heparin ordineras också och profylaktisk antibiotika administreras i operationssalen under induktion av anestesi. Kombinationen cefuroxim 750 mg och metronidazol 500 mg ges som en enda dos i de flesta fall. I vissa fall ges ytterligare två doser 8 och 16 timmar postoperativt.

Instrument som behövs

Ett antal instrument behövs för att utföra en framgångsrik handassisterad laparoskopisk kolektomi:

– Handport: Författaren har utbildats i att använda Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). Vilken storlek som behövs (liten, medelstor eller stor) beror på patientens bukväggstjocklek och kontur. Lap Disc består av tre överlagrade plastringar som är sammankopplade med ett silikongummimembran (figur 1). Den nedre flexibla ringen har ett minne som gör att den kan föras in ordentligt i bukhålan. De två styva övre och mellersta ringarna låses ihop med hjälp av en glidande kugghjul och vrids så att de stängs medurs för att bibehålla trycket på peritonealgasen, vilket skapar vad som kallas ”irisventilen” vars öppning kan justeras kontinuerligt. En överdriven täthet av öppningen bör undvikas. För att öppna skivan lyfts den övre ringen upp och vrids lätt medurs först för att frigöra kugghjulen och därefter vrids den långsamt moturs.

Figur 1: Delar i LapDisc; 3 plastringar som är sammankopplade med ett silikonmembran.

– Elektrokirurgisk generator: huruvida man använder Harmonic Scalpel (Ethicon Endosurgery, USA) eller Ligature (Tyco, USA) beror helt på kirurgens egna preferenser och omdöme.

– Två till tre 12 mm och 10 mm trokars för engångsbruk.

– Endo häftapparater (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA): två 45 mm endoskopiska artikulerande linjära skärare med vaskulära reloads och blå reloads.

– Cirkulära häftapparater för öppen kirurgi.

Procedur

Positionering av patienten och uppställning av operationssalen

Under allmän anestesi med endotrakeal intubation läggs patienten på rygg på bordet med båda armarna instuckna vid sidorna för att ge mer utrymme för kirurgen och assistenten att röra sig. Patientens ben läggs platt och separeras för att underlätta transanal passage av de cirkulära häftklamrarna för kolo-rektal anastomos i ett senare skede av ingreppet. Detta gör att man slipper Lloyd-Davies-positionen, som kanske inte är nödvändig. När anestesin har inducerats sätts en nasogastrisk slang och en urinkateter in, som båda kan avlägsnas i slutet av operationen.

Den primära kirurgen står på patientens högra sida och hans assistent/kameramannen på patientens vänstra sida. De två monitorerna (primär och sekundär) är placerade vid sidan av patientens ben för att ge både kirurgen och assistenten den bästa och optimala bildskärmsvyn.

Placering av handporten

Efter förberedelse av buk och perineum med steriliserande lösning, handdukas buk och ben. Ett vertikalt snitt i mittlinjen (4 fingers bredd) markeras som platsen för införandet av handporten. Detta 6-7 cm långa snitt som ligger utanför naveln fördjupas genom linea alba och peritoneum till bukhålan. Hemostas säkerställs med diatermi. Två stanna-suturer placeras och fästs vid hemosatiska clips för att göra det möjligt att lyfta bukväggen under införandet av handporten och senare för att underlätta upprepad introduktion av kirurgens icke-dominanta hand. Man måste se till att inte röra handporten med clipsen. Handporten förs in genom att den flexibla ringen långsamt skjuts in i bukhålan efter att bukväggen lyfts upp med hjälp av stanna-suturerna på den sidan. Den andra sträcksuturen lyfts sedan upp och den flexibla ringen trycks långsamt och försiktigt in i bukhålan. Fullständig tät kontakt mellan skivans flexibla ring och den främre bukväggen säkerställs. Lapskivans öppning dras åt medurs runt en 10-11 mm trokar och pneumoperitoneum induceras genom att buken insuffleras med CO2 till 13-15 mmHg.

Placering av trokar

En 12 mm trokar förs in i höger flank eller i höger iliacus fossa för att möjliggöra passage av harmonisk skalpell, andra dissektorer och endopatiska häftapparater. En annan 10-11 mm trokar förs in i det suparpubiska området över mittlinjen för kameran. Ibland kan det behövas en tredje 10 mm port i vänster flank i höjd med naveln för att användas som ytterligare en port för kameran. Även om laparoskop med 300 kameror är idealiskt vid laparoskopisk kolektomi är 00-kamera lika bra för att ge adekvata vyer (figur 2).

Figur 2: Operativ bild av placering av handport och trokar.

Proceduren

När portplatsen är införd och öppningen är åtdragen runt en 10 mm trokar, induceras pneumoperitoneum och laparoskopet passerar. De övriga 2-3 trokarsystemen fördes in i de positioner som anges ovan under direkt syn. Nu inspekteras bukhålan noggrant med hjälp av laparoskopet. Trokären avlägsnas sedan och skivans insida smörjs med steril k-y-gelé. Den smorda baksidan av kirurgens icke-dominanta (vänstra) hand förs in genom portöppningen in i bukhålan. Bukorganen, särskilt levern, lymfkörtlarna och hela tjocktarmen palperas noggrant och platsen för patologin identifieras. Patienten placeras sedan i en brant Trendelenbergposition och lutas åt höger för att möjliggöra gravitationsförflyttning av tunntarmsloppen till höger övre kvadrant med efterföljande exponering av operationsfältet.

Efter att ha bekräftat platsen för patologin påbörjas en lateral till medial dissektion av den nedåtgående och den sigmoidala tjocktarmen genom att använda handen för att dra tillbaka tjocktarmen i medial riktning och den harmoniska skalpellen eller en dissektor för att öppna den laterala peritoneala reflexen vid den vita linjen i Toldts. Det kan behövas en blandning av trubbig och skarp dissektion med vänster hand och harmonisk skalpell genom den andra porten. Eftersom vänster kolon är helt mobiliserad medialt måste vänster urinledare och gonadkärl identifieras innan man går vidare. Dissektionen fortsätter hela vägen upp längs det nedåtgående tjocktarmen fram till mjältflexuren och ner till övre ändtarmen. Kolonet reflekteras sedan lateralt med hjälp av handen för att möjliggöra visualisering av vänster kolon och sigmoidmesenteriet som, om det sätts under sträckning, sticker ut de inferiora mesenterialkärlen för enkel identifiering. Denna vaskulära pedikel dissekeras med tillhörande lymfkörtlar med hjälp av den harmoniska skalpellen och delas bäst med hjälp av vaskulära endostaplare eller med Ligasure vessel sealer om sådan finns tillgänglig.

Den mediala dissektionen av mesenteriet fortsätter sedan i det plan som är anteriort till Gerota fascia på ett liknande sätt med hjälp av den harmoniska skalpellen för att försegla mindre mesenteriska kärl. Detta fortsätter tills hematomet från den laterala dissektionen är uppenbart och platserna för de förväntade proximala och distala resektionerna är uppnådda. Endostaplers med blå laddningar förs sedan genom den andra trokären och används för att transektera rectosigmoida kolon distalt (figur 3). Den transekterade proximala änden förs sedan ut till utsidan via den skötta skivan, som lämnas in situ som ett skydd för såret (figur 4). Den proximala änden transekteras efter applicering av en mjuk icke-krossande tarmklämma och provet skickas för histopatologi.

Figur 3: Transektion av tjocktarmen distalt om tumören med hjälp av endostaplers.

Figur 4: Den proximala delen av det transekterade kolonet som bär på tumören exteriöriseras via handporten.

Amtomen på en cirkulär häftapparat i storlek 29 eller 31 placeras i den distala änden av kolonet och en sutur med snörning görs över den. Den snörda änden av tjocktarmen med amboet förs tillbaka in i peritonealhålan. Den vänstra handen förs också in och buken insuffleras igen. Den nedåtgående kolonens ände med städ hålls och orienteras efter identifiering av rektalstumpen.

Den primära kirurgens dubbelt handskötta högra hand används sedan för att föra in den cirkulära häftapparaten per anus efter det att en assistent har utfört en sphincterstretch. Under laparoskopisk syn fästs städet på den cirkulära häftapparatens trokar samtidigt som den anatomiska mesenteriska inriktningen bibehålls (figur 5). Den cirkulära häftapparaten stängs – efter att ha försäkrat sig om att inga andra strukturer är inneslutna – och avfyras med hjälp av dubbel häftapparatsteknik för att skapa den kolo-rektala anastomosen från början till slut. Häftningsanordningen dras sedan tillbaka och munkarna testas för att kontrollera att de är färdiga innan de och den resecerade delen av tjocktarmen skickas för histopatologi. Anastomosens integritet testas genom att bäckenet fylls med sterilt vatten och luft insuffleras genom anus med hjälp av en blåsspruta eller ett styvt sigmoidoskop. Den parakoliska rännan inspekteras slutligen för eventuell blödning, som bör säkras. Beroende på kirurgens bedömning kan ett sugdränage sättas in i bäckenet eller i den parakoliska rännan via den hypogastriska eller vänstra flankens portplats. Buken avluftas helt innan alla trokar tas bort och fasciella suturer sätts in vid alla trokarställen för att undvika utveckling av framtida trokarbråck. Efter avlägsnande av portstället utförs en massförslutning av såret i mittlinjen (Figur 6).

Figur 5: Etablering av kolo-rektal kontinuitet med hjälp av cirkulär häftningsanordning.

Figur 6: De djupare skikten på portstället för handporten är stängda.
Anmärk snittets längd; Ett pekfinger långt

Postoperativ vård

En delad fördel med laparoskopisk kolektomi, HALS är förknippad med minskad postoperativ användning av narkosmedel . Därför förskrivs intramuskulär analgesi endast för 24-48 timmar. Detta övergår senare till oral icke-steroidal antiinflammatorisk analgesi. Patienten får dricka vatten genom munnen när han eller hon har återhämtat sig helt och hållet, och fri oral vätska ges under den första operationsdagen. Mjuk kost ges på den andra dagen och på den tredje dagen återupptas fullständig kost. Om ett dränage har satts in avlägsnas det när innehållet är minimalt, vanligtvis på andra eller tredje dagen, och patienten skrivs ut på fjärde eller femte postoperativa dagen om inga komplikationer har uppstått. Det kosmetiska resultatet av ingreppet är mycket acceptabelt och tillfredsställande, särskilt för kvinnliga patienter (figur 7).

Figur 7: Operativa ärr efter HAL sigmoid kolektomi efter tre månader.

Diskussion

HALS har använts för segmentell resektion av tjocktarmen, främre resektioner, total kolektomi, reversering av Hartmann-förfarandet och rektala ingrepp som rektopexi och abdominoperineal resektion. Fördelarna jämfört med laparoskopiskt assisterad kolektomi är bland annat den enklare utforskningen, dissektionen och mobiliseringen av kolon och bättre kontroll av blödningsolyckor, vilket minskar konverteringsfrekvensen.

Det råder ingen tvekan om att HALS-kolorektalkirurgi är långt överlägsen öppen kolektomi (OC), eftersom den bevarar fördelarna med minimalt invasiv kirurgi. En randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämförde två välmatchade grupper av patienter som genomgick elektiv resektion av höger tjocktarmscancer (HALS vs. öppen) visade att HALS tog betydligt längre tid att utföra, men resulterade i betydligt mindre blodförlust och var förknippad med betydligt mindre smärta. Dessutom återhämtade sig patienterna i HALS-gruppen snabbare och hade en kortare sjukhusvistelse. I en annan RCT förknippades HALS med betydligt kortare sjukhusvistelse och snittlängd, snabbare återhämtning av gastrointestinal funktion, mindre behov av smärtstillande medel och blodförlust samt lägre smärtpoäng. Dessutom fanns det inga signifikanta skillnader i operationstid, komplikationer eller tid till fullständig återhämtning .

Flera studier publicerades i litteraturen där HALS jämfördes med laparoskopiskt assisterade kolorektala ingrepp; några var RCT:er , och andra var prospektiva icke-randomiserade studier . I HALS-studien fann man ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gäller operationstid, snittlängd, komplikationsfrekvens och sjukhusvistelse. Det var dock färre konverteringar i HALS-gruppen. Targarona et al. fann att operationstiden och det kliniska resultatet var liknande, men att konverteringsfrekvensen var mycket högre i den laparoskopiska gruppen . 4 av 6 konverteringar i den laparoskopiska gruppen genomfördes dock med den handassisterade tekniken. På samma sätt fann man i MITT-gruppens (Minimally Invasive Therapy and Technology) studie ingen signifikant skillnad i komplikationsfrekvensen och det kliniska resultatet på lång sikt, men konverteringsfrekvensen var lägre i HALS-gruppen . Dessutom fanns det inga uppenbara skillnader i tid för återhämtning av tarmfunktionen, tolerans för diet, sjukhusvistelsens längd, postoperativa smärtpoäng eller användning av narkotiska medel mellan de två grupperna . Tjandra et al. fann liknande onkologiska resultat när det gäller tumörfrihet och antal lymfkörtlar som återfanns mellan de två grupperna . Men operationstiden var betydligt kortare i HALS-gruppen. Dessutom var återhämtningen av tarmfunktionen och flatuspassagen fördröjd i HALS-gruppen. Denna studie har alltså visat en viss skillnad i återhämtning till förmån för den laparoskopiska gruppen . En stor retrospektiv studie på en enda institution från Lahey-kliniken där man jämförde handassisterad sigmoidkolektomi (n = 66) med laparoskopisk sigmoidkolektomi (n = 85) visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan de två grupperna när det gällde återhämtning av tarmfunktionen (2,5 dagar jämfört med 2,8 dagar), längden på sjukhusvistelsen (5,2 dagar jämfört med 5,0 dagar) eller kortsiktiga komplikationer, t.ex. anastomosaläckage, ileus och sårinfektion (21 % jämfört med 23 %). Det fanns dock en signifikant skillnad i operationstid (189 min vs 203 min) och konverteringsfrekvens (0 % vs 13 %) till förmån för HALS-gruppen. Incisionslängden var dock betydligt mindre (8,1 cm vs 6,2 cm) i den laparoskopiska gruppen . Baserat på den granskade litteraturen kan man dra följande slutsatser när man jämför HALS och laparoskopisk kolorektalkirurgi:

– HALS erbjuder liknande minimalt invasiva fördelar som laparoskopiska tillvägagångssätt med kortare operationstid och lägre konverteringsfrekvens.

– Båda tillvägagångssätten har jämförbara komplikationsfrekvenser och vistelsetid, men snittlängden är större i HALS.

– Det finns en ökad nivå av inflammatoriska markörer med ett ökat behov av postoperativ narkosanalgesi och fördröjd återhämtning av tarmfunktionen efter HALS.

– HALS är dock mer lämplig för överviktiga patienter och vid långvariga operativa ingrepp som total kolektomi.

Författaren har använt HALS vid kolorektalkirurgiska ingrepp som en brygga mot helt laparoskopisk kirurgi.Förfarandet var lätt att lära sig, lätt att undervisa och kan användas som ett ”komplement” till laparoskopisk kirurgi. Författaren använder nu helt laparoskopiska kolorektala ingrepp för alla nykomlingar och handassisterad kirurgi används endast vid svårigheter eller för att påskynda ingreppet. Eftersom alla kontroversiella frågor kring handassisterad kolorektal kirurgi har behandlats kan HALS-förfarandet betraktas som ett extra arsenal i handen på laparoskopiska kirurger som utför kolorektala ingrepp.

Slutsats

HAL sigmoid kolektomi kombinerar fördelarna med laparoskopisk (minimalt invasiv) såväl som med konventionell öppen kirurgi med återställande av taktil återkopplingskänsla, säker fingerdissektion och snabb kontroll av blödningsolyckor. Eftersom ett buksår behövs i slutet av ett helt laparoskopiskt kolektomiförfarande för att hämta prover, kan denna åtkomst mycket väl göras och utnyttjas tidigt under förfarandet, vilket underlättar dissektionen och minskar operationstiden. Med detta hybridförfarande är inlärningskurvan mycket kort eftersom de flesta av de tekniska problem – t.ex. hantering av den långa tjocktarmen och ligering av flera stora kärl – som är förknippade med laparoskopisk kolektomi har övervunnits. Handassisterad laparoskopisk kirurgi rekommenderas som ett komplement till och en ”bro” mot helt laparoskopiska ingrepp.

Intressekonflikter

Författaren har inga intressekonflikter eller ekonomiska avslöjanden att deklarera. Författaren har dock genomfört workshops om handassisterad laparoskopisk kirurgi som sponsrades av Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East).

1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Laparoscopic colon resection: En fallrapport. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
2. Meshikhes AWN (2010) Controversy of hand assisted laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol16:5662-8
3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G, Balague C,et al. (2003)Handassisterad laparoskopisk kirurgi. Arch Surg138:133-141.
4. Jakimowicz JJ (2000) Will advanced laparoscopic surgery go hand-assisted? SurgEndosc14: 881-882.
5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Once more, with feeling: handoscopy or the rediscovery of the virtues of the surgeosn’s hand. SurgEndosc14:985-986.
6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide database. Arch Surg138:1179-86.
7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Hand-assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg246:728-733.
8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Handassisterad laparoskopisk kolektomi jämfört med öppen kolektomi: en prospektiv randomiserad studie. SurgEndosc18:577-581.
9. HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Total laparoskopisk restaurativ proktokolektomi: finns det fördelar jämfört med öppna och handassisterade metoder? Dis Colon Rectum51:541-548.
11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Handassisterad laparoskopisk vs. laparoskopisk kolorektal kirurgi: en multicenter, prospektiv, randomiserad studie. Dis Colon Rectum51:818-826.
12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti´nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Prospektiv, randomiserad studie som jämför konventionell laparoskopisk kolektomi med handassisterad laparoskopisk kolektomi: tillämplighet, omedelbart kliniskt resultat, inflammatorisk reaktion och kostnad. SurgEndosc16: 234-239.
13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum51:26-31.
14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Handassisterad kontra laparoskopiskt assisterad kolorektal kirurgi: Practice patterns and clinical outcomes in a minimally-invasive colorectal practice. SurgEndosc. 22:739-743.
15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Handassisterad laparoskopisk kolorektal kirurgi: initial experience of a single surgeon.Saudi J Gastroenterol17:16-9.