Kognitiv brist vid bipolär sjukdom

En av de mer förbisedda aspekterna av bipolär sjukdom är möjligheten att utveckla en viss grad av kognitiv brist som en del av sjukdomen. Detta utelämnande återspeglar verkligheten att mainstream tryckta mediers skildring av bipolär sjukdom mestadels fokuserar på cykeln av förhöjda och/eller deprimerade stämningar som är kännetecknande för sjukdomen.

Vad vi vanligtvis läser är beskrivningar av humörförhöjning som återspeglar symtom på hög energi, minskat sömnbehov, känslor av eufori, grandiositet, impulsivitet, förhöjd libido, osv. På samma sätt läser vi i den deprimerade änden av humörspektrumet beskrivningar av låg energi, låg självkänsla, känslor av sorg, förlust eller tomhet, självmordstankar, utbredd pessimism, låg motivation och alla andra upplevelser som vi förknippar med att känna sig deprimerad.

Humöret får typiskt sett huvuddelen av vår uppmärksamhet när det kommer till beskrivningar och diskussioner om bipolär sjukdom, men i mina sessioner med personer som lever med sjukdomen är det dock vanligt att höra oro över deras minskade kognitiva förmåga. För att vara mer specifik hänvisar jag till upplevelsen av minskad kognitiv kapacitet i förhållande till den tidsperiod innan några ihållande bipolära humörsymptom kom in på scenen.

Exempel på de typer av brister som rapporteras är svårigheter med det språkliga arbetsminnet (ordhämtning), svårigheter med att planera, prioritera och organisera beteende (exekutiv funktion), problem med att hålla kvar det som har lästs eller lyssnats på, samt upplevelsen av milt avtrubbade eller långsamma tankeprocesser. För vissa med bipolär sjukdom är det som om de har upplevt en gradvis nedgång av hjärnans kraft från deras tidigare basnivå av funktion.

Innan jag skrämmer många läsare är nyckelordet i den föregående meningen ”vissa”. Forskningslitteraturen ställer upp ett brett spektrum av siffror som rör kognitiv brist vid bipolär sjukdom, med studier som visar på incidensnivåer mellan 15 procent i den nedre änden och 60 procent i den övre änden.

Givetvis säger detta breda spektrum oss inte så mycket. Forskningsprover som varierar kraftigt i förhållande till försökspersonernas ålder, symtomskärpa, förekomst av komorbiditet och skillnader i tidigare behandlingsbakgrund ger olika resultat.

En viktig slutsats som stöds av många forskningsartiklar är att det tycks finnas en positiv korrelation mellan förekomsten av kognitiv underfunktion och bipolära symtom med högre skärpa. Detta innebär att personer med historier av mer akuta bipolära humörsymptom är mer benägna att uppleva aspekter av kognitivt underskott.

Det finns också viktiga resultat som pekar på verkligheten att personer vars symtom har hanterats väl under årens lopp kommer att vara mindre benägna att uppleva kognitiv försämring. De som har upplevt ett svårare förlopp av sin sjukdom på grund av behandlingsresistenta symtom, bristande följsamhet till behandlingen och/eller ohälsosamma livsstilsval drabbas oftare av kognitiva funktionsnedsättningar.

En framträdande fråga är om manifestationerna av kognitiva underskottssymtom är stämningsfas-specifika eller om de representerar en viss grad av försämring som kvarstår och är oberoende av cykler av mani, hypomani och depression.

De flesta skulle vara överens om att kognitionen påverkas negativt när man är akut deprimerad. När man är akut deprimerad upplever man ofta att kognitionens skärpa och skärpa känns som om den har sänkts några steg. Minnet av skrivna eller talade ord kan också bli lidande.

Tänk på den deprimerade studenten som försöker slutföra en läsuppgift kvällen före lektionen. Han når slutet av kapitlet och inser att han inte kan minnas det mesta av det han just läst under de senaste 10-15 sidorna. Samma sak kan gälla för att behålla material som förmedlades under en klassföreläsning. Den studerande försöker verkligen följa vad som sägs, men det material som förmedlades under föreläsningen fastnar helt enkelt inte.

Hypomani och mani genererar också ett brett spektrum av kognitiva förändringar. Rasande tankar är en vanlig erfarenhet under humörhöjning, och konsekvensen av accelererande tankar kan återigen manifesteras som felaktigt minne och försämrat fokus. Individens tankeinnehåll fortskrider så snabbt att det blir svårt att hålla fast vid specifika tankar eller att bibehålla en klar medvetenhet om vad han eller hon tänkte för bara några minuter sedan.

Förutom racing-tankar kan en ovanligt stor mängd tankar översvämmas av en persons medvetande under hypomana/maniska tillstånd. Alltför mycket som händer samtidigt i ens medvetande gör det svårt att välja eller prioritera effektiva reaktioner. Den hypomaniska/maniska personen kan tycka att allting känns viktigt, samtidigt som nya och ännu viktigare tankar hela tiden dyker upp. Upplevelsen är den av överdriven mental aktivitet och konsekvensen blir uppenbar genom beteendemässiga reaktioner som är dåligt planerade, prioriterade och utförda.

Ett annat dilemma som ibland följer med humörhöjning är upplevelsen av att bli alltför fokuserad. Ett exempel skulle vara individen som blir låst vid en idé, en plan eller ett projekt och fortsätter med ett ihållande fokus långt utöver vad som sannolikt skulle inträffa vid ett medelhögt eller till och med deprimerat humör. Detta ger ibland en fantastisk explosion av uthålligt fokus och produktivitet på kort tid. Problemet är att upplevelsen av att vara hyperfokuserad, eller förlusten av kognitiv flexibilitet och anpassningsförmåga, också kan leda till att individen misslyckas med att uppmärksamma viktiga saker som verkligen behöver uppmärksamhet.

Det finns flera andra exempel på humörets påverkan på kognitionen, men vid det här laget borde det stå klart att polariteterna humörförhöjning och depression har en negativ inverkan på minne, fokus, tänkande och planering. Detta bör inte komma som någon överraskning. Faktum är att det skulle vara mer förvånande om stämningsintensiteten hade liten eller ingen inverkan på kognitionen.

Det verkar finnas en ganska bred konsensus i forskningslitteraturen om att för vissa personer med bipolär sjukdom är förekomsten av kognitiva brister inte bara en återspegling av stämningsintensiteten, utan ett bestående inslag i själva sjukdomen. De specifika kognitiva svårigheterna som förekommer för en individ kan vara närvarande under medelhögt humör eller till och med under långvariga perioder av remission.

Det är här som diskussionen potentiellt framkallar ångest för dem som lider av sjukdomen. Jag minns att en ung vuxen patient nyligen sa: ”Menar du att jag förutom alla mina humörgalenskaper nu måste oroa mig för en gradvis förlust av kognitiv kapacitet? Mitt bästa svar vid det här laget är: Kanske.

Det finns många komplexa faktorer som måste undersökas och bedömas grundligt för att man ska kunna utveckla en klarare uppfattning om sin potential att utveckla kognitiv decicit med bipolär sjukdom. Den framträdande delen är att de med en historia av mer akut instabilitet är mer benägna att stöta på vissa bestående kognitiva svårigheter medan de som befinner sig i den nedre änden av akuthetskontinuumet är mindre benägna att kämpa med bestående brister. Och med allt detta finns det ingen garanti på något sätt. Utan tvekan kommer vi att hitta exempel på personer med bipolär sjukdom vars erfarenheter inte stämmer överens med de tendenser som tas upp i det här inlägget.

Låt oss nu övergå till några av de mer pragmatiska konsekvenserna av det jag har sagt.

För det första, hur vet man om man har några bestående kognitiva svårigheter? Nyckeln här innebär att fastställa om några av dina svårigheter med minne, språkåterkallelse, uppmärksamhet och koncentration och/eller exekutiva funktioner (planering, organisering och prioritering) är närvarande vid medelmåttigt humör (när du inte är upp- eller nedstämd) och/eller under en ihållande period av partiell remission (humöret har förblivit tämligen stabilt). Om ingetdera är fallet, om dina kognitiva svårigheter endast är närvarande under perioder av humörintensivitet och sedan försvinner när du är tillbaka till baslinjen, är det säkert att anta att din nuvarande status återspeglar kognitiva problem som mestadels är specifika för humörfasen. Detta är normalt för de flesta som lever med bipolär sjukdom.

Det är också nödvändigt att utesluta förekomsten av neurologiskt baserade diagnoser som Attention Deficit Disorder (ADD). Om du har bipolär sjukdom och är osäker på förekomsten av ADD föreslår jag att du träffar en professionell person som är kunnig om överlappningen av dessa två entiteter. Ett av mina tidigare blogginlägg, ”Misdiagnosis of Bipolar Disorder” (februari 2013), talar också om de diagnostiska skillnaderna mellan uppmärksamhetsstörning och bipolär sjukdom.

Om du redan vet att du bär på båda diagnoserna ADD och bipolär sjukdom står du inför den komplexa uppgiften att ta reda på vilka brister som kommer från vilken sjukdom samt vilken grad av överlappning som kan finnas mellan de två.

Frigt talat är detta svåra differentialdiagnostiska samtal att göra och för att göra det skulle det krävas konsultation av en neuropsykolog som är expert på att bedöma båda. Jag antar att de goda nyheterna här är att om du redan vet att du har ADD, så har du redan levt ett liv där du varit tvungen att anpassa dig till vissa aspekter av kognitiva brister. De kognitiva brister som härrör från bipolär sjukdom kommer inte att ställa dig inför en helt ny uppsättning utmaningar som skiljer sig från vad du redan är van vid att leva med och anpassa dig till.

Nästa fråga att ta ställning till är om eventuella symtom på kognitiv brist möjligen kan vara relaterade till de mediciner som du är ordinerad. Även detta är svårt att reda ut, eftersom olika människor reagerar olika på mediciner.

Många som tar något av de atypiska antipsykotiska läkemedlen upplever ofta en viss kognitiv avtrubbning av medicinen. Men om din användning av ett antipsykotiskt läkemedel var episodspecifik, förskriven under mani och avbruten när stabilisering uppnåtts, eller har fortsatt endast vid behov, är du mindre benägen att uppleva bestående negativa effekter av medicineringen. Omvänt, om du har tagit ett antipsykotiskt läkemedel dagligen under längre perioder är riskerna för bestående kognitiva underskott högre.

Detta sagt vill jag också starkt varna läsarna för att det faktum att du tar antipsykotiska läkemedel dagligen inte innebär att kognitiva underskottssymtom är oundvikliga. Mängden och frekvensen av ens dosering är viktiga faktorer, liksom ens känslighet för läkemedelsbiverkningsreaktioner. I slutändan bör dessa frågor tas upp och undersökas med den psykiatriker som skriver ut dem.

Samma frågor gäller för användningen av litium samt de flesta av de andra mer vanligt förekommande stämningsstabiliserande läkemedlen (läkemedel mot kramper). Lamictal eller lamotrigene tenderar att vara ett undantag eftersom det har en ganska låg biverkningsprofil, men det betyder inte att det kommer utan kognitiv påverkan. Det är snarare så att i förhållande till de atypiska antipsykotika samt de andra stämningsstabiliserande medel som vanligtvis används vid bipolär sjukdom, tenderar dess påverkan på den kognitiva funktionen mot den lägre änden av biverkningskontinuumet.

För att avgöra om dina läkemedel kan vara ansvariga för förändringar i din kognition bör du börja med en djupgående diskussion om frågorna med din ordinerande läkare. Om han eller hon inte känner till materialet med tillräckligt djup, skulle det vara värt att få en andra åsikt särskilt från en psykiatrisk yrkesperson som specialiserat sig på behandling av bipolär sjukdom.

Vad händer om du tänker att alla de distinktioner jag hänvisar till fortfarande verkar luddiga, och även efter psykiatrisk konsultation är du fortfarande osäker på om du lider av bipolär relaterad kognitiv brist? Jag skulle rekommendera att du träffar en neuropsykolog som har god kännedom om den neurokognitiva symtomprofilen i samband med bipolär sjukdom. Att genomgå en grundlig neuropsykologisk bedömning kan hjälpa dig att konkret identifiera om du verkligen har några bestående områden med underskott relaterade till din bipolära sjukdom.

Ett annat övervägande i den här diskussionen handlar om var du befinner dig i förloppet av din sjukdom. Om du är en ung vuxen med relativt nyligen uppkomna symtom (de senaste åren) kan jag tänka mig att du kan tycka att det här blogginlägget är oroväckande. Det kan vara bra om det ytterligare främjar din beslutsamhet att göra hälsosamma livsstilsval som kan mildra de destabiliserande influenserna av din bipolära sjukdom. Konsekvent sömn (7½ till 9 timmar/natt), ett stabilt sömnschema, ett konsekvent dagsprogram, konsekvent motion, hälsosam kost och att avstå från psykoaktiva ämnen är alla viktiga faktorer som, om de prioriteras tillräckligt, kan göra en positiv skillnad i din förmåga att hantera dina bipolära symtom. Den avgörande innebörden här är att ju tidigare du kan lyckas med att hantera en hälsosam livsstil, desto bättre är dina chanser att få en positiv stabiliserande inverkan på din störning.

Låt oss gå bortom bedömning och profylax och diskutera utsikten att du är säker på att bipolär sjukdom har lämnat dig med områden med kognitiva underskott som stämmer överens med det som har diskuterats i det här blogginlägget. Vilka är dina alternativ?

Tyvärr har jag inga ”fix-it”-svar. De brister som orsakas av onormal hjärnaktivitet (mani, akut depression, snabbcykling osv.) liknar milda hjärnskador. De korrigerar inte bara sig själva. I stället lär sig hjärnan att anpassa sig och kompensera så att skadan inte längre är uppenbar genom funktionsnedsättning. Men när hjärnans dysfunktion uppträder upprepade gånger över tid kan det hända att skadans omfattning inte förbättras tillräckligt genom anpassning och kompensation.

Det är här som acceptans blir avgörande. Om man ställs inför en viss grad av begränsning som inte är lätt att ändra, gör man vad man kan för att acceptera det som är. Jag vet att detta låter banalt samt mycket lättare sagt än gjort. Men sanningen är att det finns vissa aspekter av nedgång som vi verkligen måste ta reda på hur vi ska leva med och acceptera – alla vi, bipolära eller inte. Det är verkligen fallet med åldrandet – vi har inte många valmöjligheter.

Är detta annorlunda för en person i trettioårsåldern med bipolär sjukdom som känner igen en kognitiv nedgång från den tidpunkt då han eller hon först började på högskolan? Ja och nej.

Nej innebär att den bipolära individen vid 33 års ålder kanske fortfarande kämpar med frågor om acceptans i förhållande till sin sjukdom, medan den äldre individen som i första hand kämpar med åldersanpassad nedgång har mer erfarenhet av acceptans och anpassning.

De flesta av oss blir bättre på att acceptera och anpassa oss när vi blir äldre. Om vi inte gör det blir livet mycket svårare. Och när det gäller ”ja” – den bipolära individen har redan varit tvungen att acceptera och anpassa sig till många saker som han eller hon förmodligen inte förutsåg innan han eller hon fick sin diagnos. Processen med att acceptera och anpassa sig har redan börjat tidigare i livscykeln än vad som är fallet för majoriteten av befolkningen.

Om det finns några goda nyheter i det jag diskuterar är det i vilken utsträckning vår teknikorienterade kultur i allt högre grad fokuserar på personliga ”appar” som hjälper oss att hantera livets komplexitet. Glömska eller planeringssvårigheter kan minskas med hjälp av bra schemaläggningsappar, to-do-appar och till och med mer sofistikerade projektförvaltningsappar. När du skriver och kämpar för att hitta det svårfångade men perfekt passande ordet kan du låta en bra tesaurus-app bli din vän. Om du upptäcker att du inte alltid fattar det verbala innehållet från lektioner eller möten, finns det utmärkta, diskreta och användarvänliga digitala inspelningsapparater som kan fungera som din backup när ditt sinne är tomt. Vi ser till och med en ökande närvaro av appar som hjälper till med självövervakning av bipolärt humör, energi, aktivitet, sömncykler och läkemedelsanvändning. Och de blir bättre för varje år.

Nu vill du verkligen behöva förlita dig på teknik för att kompensera för inre brister? Självklart inte; du vill hellre ha koll på saker och ting. Men det betyder inte att det inte är en bra strategi när ”att vara på topp” verkar utom räckhåll.

En gång i tiden kan processen att acceptera nedgång till och med kräva vissa betydande livsförändringar, t.ex. att byta anställningsroll eller ändra långsiktiga karriärmål som kan kräva en högre funktionsnivå än en individs nuvarande kapacitet. Om man inte uppnår de karriärmål som man satte upp i tidig vuxen ålder betyder det inte att det inte finns andra genomförbara alternativ som kan ge en hög grad av tillfredsställelse.

Även om man längre fram på vägen måste lämna sin höga anställningsposition och övergå till något mer hanterbart, så går det att göra. Den svåra aspekten av denna typ av nedtrappning är att kunna göra anpassningen utan att uppfatta den som ett misslyckande.

Kognitiva brister som härrör från bipolär sjukdom är inte mer ditt fel än funktionsnedsättning som orsakas av ett hjärnskada. Du vill inte ha det, du har inte valt det och du kan inte få det att försvinna. Med det sagt, när en förändring i ditt livs aktiviteter representerar ett hälsosamt adaptivt val, kan den nya strävan fortfarande vara en integrerad del av en övergripande bild av tillfredsställelse och uppfyllelse.

Sist vill jag uppmana dig att inte förlora ur sikte att de vetenskapligt baserade aspekterna av bipolär behandling är pågående och under utveckling. Det bedrivs för närvarande forskning om metoder för kognitiv korrigering av bipolär sjukdom. Nyare interventionsstrategier finns alltid i forskningspipeline. Och även i avsaknad av bländande forskningsresultat finns det ett gammalt talesätt som säger att ”vi blir klokare när vi blir äldre”. Det är sant. Mognadens roll under hela livet ger oss mer potential för tillväxt och hälsosam anpassning än vad de flesta skulle kunna föreställa sig.

Russ Federman, Ph.D., ABPP är privatpraktiserande läkare i Charlottesville, VA.