Klinisk presentation och behandling av blöjdermatit: Del II

ÖVERSIKT ARTIKEL

Klinisk presentation och behandling av blöjdermatit – Del II

Juliana Dumet FernandesI; Maria Cecília Rivitti MachadoII; Zilda Najjar Prado de OliveiraIII

ICollaborerande läkare, avdelning för dermatologi, Hospital das Clinicas, medicinska fakulteten, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasilien
IISöverläkare, avdelning för dermatologi, Hospital das Clinicas, medicinska fakulteten, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasilien
IIIPhysician, Director of Department of Dermatology, Hospital das Clinicas, Medical School, Universidade de Sao Paulo (USP) – Sao Paulo (SP), Brasilien

Postadress

ABSTRACT

Kontaktdermatit med irriterande blöjor är den vanligaste blöjdermatitan och troligen den vanligaste orsaken till kutana sjukdomar hos spädbarn. Användning av blöjor orsakar överhydrering och ökning av lokal temperatur och fuktighet. Som en följd av detta blir huden känslig för friktion från rörelser under blöjan. Ocklusion, maceration och eventuellt Candida och bakterier kan alla spela en roll. Oljor, tvålar och pulver kan vara irriterande och förvärra utbrottet. Det bästa är att förebygga. Behandlingen är enkel och beror på dermatityp och svårighetsgrad.Nyckelord : HTLV-I-infektioner; HTLV-I-infektioner/komplikationer; Human T-lymphotropiskt virus 1; Lymfom, T-cell, kutan; Paraparesis, tropisk spastisk; Hud; Hudmanifestationer

Nyckelord:Candida albicans; Blöjutslag; Blöjutslag/behandling

INTRODUÇÃO

Som redan närmat sig i del I, tidigare publicerad, är blöjområdesdermatit en term som omfattar en uppsättning inflammatoriska dermatoser som drabbar den del av kroppen som täcks av blöjan: perineum, skinkor, nedre delen av buken och låren. Orsakerna till blöjdermatit är direkt användning av blöjan, t.ex. primär irriterande blöjdermatit (som för vissa författare är synonymt med blöjdermatit) och allergisk kontaktdermatit mot blöjans plastmaterial (mycket sällsynt); dermatit som förvärras av blöjanvändning (t.ex. psoriasis, atopisk dermatit, seborrheisk dermatit, miliaris, candidos, allergisk kontaktdermatit); och sådana som förekommer i området men som inte har något samband med blöjanvändning (enteropatisk akrodermatit, histiocytos med Langerhanska celler, glutealt granulom hos barn, perianal streptokockdermatit, bulloös impetigo, skabb, medfödd syfilis, aids). Således bör blöjområdesdermatit inte bara tolkas som en specifik diagnostisk enhet, utan snarare som en lokaliseringsdiagnos, som omfattar en grupp dermatoser och är resultatet av samverkan mellan flera faktorer.

Primär irriterande blöjdermatit är den vanligaste 1. Det är en kontaktdermatit som orsakas av primär irritation på blöjområdet. Temperaturökningen och den lokala luftfuktigheten orsakar maceration av huden vilket gör den mer mottaglig för irritation orsakad av långvarig kontakt med urin och avföring. Användning av irriterande pulver, oljor, tvålar och salvor förvärrar den kliniska presentationen. Dessutom är det vanligt med sekundärinfektioner orsakade av Candida albicans eller bakterier som Bacillos faecallis, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus och Streptococcus.

Det är känt att känsligheten hos atopiska barn med seborrheisk dermatit är mycket högre och samtidig uppkomst av andra entiteter kan försvåra differentialdiagnosen 2, 3, 4, 5. Dessutom har de inblandade genetiska faktorerna ännu inte blivit helt förstådda.

Det finns ingen preferens för kön, ras eller social nivå 6. Subjekt från andra åldersgrupper kan också utveckla sjukdomen i speciella situationer i samband med urin- och avföringsinkontinens 7. Den kliniska presentationen är likartad och omfattar samma komplikationer och samma hanteringssätt.

Under de senaste åren har frekvensen och svårighetsgraden av blöjdermatit minskat, särskilt på grund av bättre kvalitet på det material som används för att tillverka dem, vilket i hög grad har bidragit till framstegen inom hygienisk vård.

KLINISK PRESENTATION, DIAGNOS och KOMPLEMENTARITETSTÄDER

1. Primär irriterande blöjdermatit

Det kännetecknas av konfluenta och lysande erythematösa lesioner som varierar i intensitet med tiden. Den kan manifesteras genom erytematösa papler i samband med ödem och mild desquamation. Den drabbar normalt de områden som har större kontakt med blöjan och är karakteristiskt känd som ”dermatit i W”. Falsarna är normalt skonade och de mest drabbade områdena är de konvexa ytorna på skinkorna, låren, den nedre delen av buken, pubisregionen, de stora blygdläpparna och pungen (figur 1). Candidos anses vara den viktigaste komplikationen till dermatit och om de inträffar samtidigt blir erytemat värre och det finns satellitpapulära-pustulösa lesioner 8. När erytemat börjar förbättras krymper huden och har utseende som en papyrus. Hos barn under fyra månaders ålder är den första manifestationen ett milt perianalt erytem.

Intensiteten av hudpåverkan vid blöjdermatit varierar från mild till allvarlig. pH-åverkan av huden kan utlösa utveckling av opportunistiska infektioner av bakteriell, svamp- och viral natur. I allvarligare fall kan eruptionen påverka områden som inte täcks av blöjan. Om det inte behandlas eller om det blir infekterat kan det utvecklas till maceration och exsudation som bildar papler, vesiklar eller blåsor, erosion eller hudsår, infektion i penis, vulva eller urinvägar. Dessutom kan det förekomma synechier eller skrapsår på könsorganen. Om den är associerad med diarrésyndrom har presentationen ett snabbt förlopp och är allvarligare 9.

Det finns två mindre frekventa subtyper av primär irriterande blöjdermatit. Den ena av dem, känd som Jacquet dermatit, Jacquet pseudosyfilis eller syfiloid papuloerosiv erytem, är en ovanlig och allvarlig form av blöjdermatit som utvecklas genom persistens och intensitet hos den orsakande insulten, i samband med förvärrande faktorer (topiska irriterande substanser, svampar) och/eller olämplig hantering 1, 10, 1. Den kännetecknas av fasta och framträdande papler, av mörkröd eller violaceusfärg, som uppträder före det vesikulärt-erosivt-ulcerativa stadiet. Ulcerationerna är ovala eller runda, grunda och har ett kraterliknande utseende (figur 2). Om drabbar främst skinkorna, övre låren och ibland vaderna 12, 10. Vid regressering kan denna typ av dermatit orsaka atrofi och hyperpigmentering. Den drabbar normalt barn över sex månaders ålder. Jacquetvarianten har dock redan beskrivits även hos vuxna 13. Hos pojkar kan sår drabba ollonet och urinröret, vilket leder till obehag och dysuri 14. En annan subtyp, även känd som ”tide dermatit”, kännetecknas av erytem i band, begränsat endast till blöjkanten i buk- och lårområdet. Denna typ av dermatit beror på konstant friktion med blöjkanten, som förvärras av på varandra följande cykler av fukt och torka

Diagnosen av primärt irriterande blöjdermatit är klinisk och bör göras genom direkt mykologisk analys för att fastställa kontaminering med Candida när erythemet intensifieras och visar satellitpustlar eller när sjukdomen långsamt avtar.

2. Andra orsaker till blöjdermatit

2.1-Kandidos

Proliferation av C. albicans gynnas av den fuktiga och varma miljö som blöjan producerar. Den kan tränga in i stratum corneum, aktivera den alternativa komplementvägen och inducera en inflammatorisk process 4. Candidos i blöjområdet blir allt vanligare hos barn. Det beror troligen på frekvent användning av bredspektriga orala antibiotika med efterföljande diarré. Kliniskt presenteras den av erytematösa plack som kan sträcka sig till könsorganen, i samband med perifer avsvällning och erytematösa satellitpustlar. Det kan också förekomma små rosiga papler som är täckta av fjäll och som i vissa områden är sammanväxande (figur 3). De främre perineala och perianala regionerna och veck är normalt involverade, vilket hjälper oss att skilja candidos från primär irriterande blöjdermatit (PIDD). Vid kroniska eller ofta återkommande presentationer är det viktigt att utreda infektion av matsmältningskanalen med Candida (kontrollera munhålan), vaginit med Candida eller maternell mastit. Diagnosen är klinisk och laboratoriemässig med hjälp av direkt mykologisk analys av lesionen, som visar pseudohyfer (insamlade från periferin av erytem, papel eller perifera pustler) (diagram 1).

2.2- Allergisk kontakteksem

Den äkta allergiska blöjkontaktdermatit kan kompliceras av en annan typ av preexisterande dermatit eller stå på egna ben. Den kännetecknas av mild erytem och avsvällning, och ibland förekommer vesiklar och papler. Den är ovanlig hos barn under två år. Detta tillstånd bör misstänkas när det inte finns ett lämpligt svar på behandlingsalternativ. Även om det inte är vanligt kan det inträffa efter att huden kommit i kontakt med vissa specifika allergener som paraben, lanolin, kvicksilverföreningar och neomycin, eller ämnen som finns i blöjor för bortskaffande (t.ex. latex), tvättmedel eller beredning av topiska applikationer. Diagnosen är klinisk och kan bekräftas genom kontakttest (diagram 1).

2.3. Atopisk dermatit

Även om atopiska personer är mer mottagliga för irriterande ämnen tenderar atopisk dermatit i de flesta fall normalt att skona blöjområdet. När den når det manifesteras den som PIDD. Den tenderar dock att vara kronisk och relativt resistent mot behandling. Det kan förekomma exsudat och skorpor sekundärt till följd av Staphylococcus aureus-infektion. Det kan förekomma excoriation och liquenifiering på grund av kronisk pruritus. Det bör dock påpekas att indirekta tecken på pruritus, t.ex. excoriation, inte visar sig före två års ålder. Diagnosen är kliniskt baserad (diagram 1).

2.4. Seborrheisk dermatit

Det är en kronisk inflammatorisk sjukdom som ofta drabbar blöjområdet. Den börjar normalt mellan 3 och 12 levnadsveckor och uppträder sällan efter 6 månaders ålder. Kliniskt finns det erytematösa plack med feta fjäll på intertriginösa lesioner. Även om den företrädesvis drabbar veck har den inga satellitlesioner, till skillnad från candidos. Diagnosen är klinisk och det sker normalt en spontan upplösning mellan tre och sex månaders ålder (diagram 1).

2.5. Psoriasis

Det är en sällsynt sjukdom hos barn, men när den börjar under det första levnadsåret börjar den normalt i blöjregionen. Detta faktum beror troligen på Koebner-fenomenet, dvs. reproduktion av lesionen i ett traumatiserat område, sekundärt till blöjanvändning. I de flesta fall är den dock inte begränsad till blöjområdet, utan sträcker sig karakteristiskt till peri- och navelregionen. Kliniskt sett visar det sig genom väl avgränsade lesioner, t.ex. tjocka och glimmerhaltiga fjäll. Diagnosen är klinisk. Man bör också undersöka de typiska lesionerna för psoriasis på andra vanliga platser för sjukdomen, som till exempel armbågar, knän, ansikte och hårbotten (diagram 1).

2.6. Enteropatisk akrodermatit

Det är en sällsynt sjukdom, autosomalt recessiv, som genereras av serumzinkbrist. Den börjar normalt hos spädbarn när amning ersätts med vanlig komjölk eller när barnet matas med vanlig mjölk sedan födseln. Den misstänks när det finns ihållande dermatit och atypisk presentation på blöjområdet. Den klassiska triaden är akral och periorifice dermatit, alopeci och diarré.

Akral dermatit börjar långsamt med erytematösa-desquamativa plack, väl avgränsade och eksematösa presentationer i ansiktet, i hårbotten och i de anogenitala områdena, och drabbar även inguinalsvecken, den periokulära regionen, den perinasala, periorala och distala extremiteterna. Läsionerna fortskrider och utvecklar vesikulärt-bulösa plack, med multipla erosioner och pustler. Om progressionen är kronisk kan det förekomma liquenifiering eller psoriasiforma plack. Diagnosen ställs genom att visa låga nivåer av plasma- eller serumzink. Minskad dosering av alkaliskt fosfatas underlättar diagnosen, eftersom detta metalloenzym är zinkberoende (diagram 1).

2.7. Medfödd syfilis

Lesioner vid medfödd syfilis kan förekomma sedan födseln eller under de första levnadsmånaderna. Den kan yttra sig i den anogenitala regionen som makula, papula, blåsor, fuktiga lesioner som liknar vårtor (platt kondylom), i samband med erosioner. Det kan också förekomma eruptioner som syfilis sekundärt till erytem, papler och fjäll. I många fall finns det lesioner på palmar- och plantarregionen. På grund av den ökade förekomsten av syfilis bör dess medfödda form inkluderas i differentialdiagnosen av blöjdermatit. Diagnosen är klinisk och laboratoriebaserad med hjälp av serologiska tester (VDRL/TPHA eller FTAAbs), analys av cerebrospinalvätska och röntgenundersökningar (diagram 1).

2.8. Langerhanscellshistiocytos (Letterer-Siwe-sjukdomen)

Langerhanscellshistiocytos är en sällsynt och till och med dödlig sjukdom som kan drabba blöjregionen. Normalt sett börjar den under de första levnadsåren, men den kan också utvecklas hos barn över tre års ålder. Den bör övervägas i närvaro av dermatit som till en början liknar svårbehandlad seborrheisk dermatit. Den presenteras kliniskt av erythematösa-brunaktiga eller purpurlika papler, förutom enstaka hemorragiska eller ulcererade lesioner. För att diagnostisera den är det nödvändigt med en hudbiopsi som omfattar histopatologi och immunohistokemisk undersökning (diagram 1).

2.9. Pediatriskt glutealt granulom

Det är en sällsynt nodulär dermatos av okänd etiologi, även om den kan förekomma efter topisk behandling med kraftfulla kortikosteroider. Det kan också representera ett lokaliserat kutant svar på en långvarig inflammatorisk process som kan uppträda i ett område med preexisterande primär irriterande dermatit eller till och med efter dess upplösning. Det finns inga belägg för korrelation mellan svårighetsgraden av blöjdermatit och förekomsten av utbrottet. Man tror att Candida albicans är inblandad i sjukdomens patogenes. Den kännetecknas kliniskt av en eller två ovala knölar, erythematösa purpurröda knölar på hudens konvexa ytor, med undantag för flexionerna. Diagnosen är klinisk eller histopatologisk. Det kan förekomma spontan upplösning av vissa lesioner (diagram 1).

2.10. Sexuellt övergrepp

Det misstänks i fall av condyloma acuminatum eller platt kondylom hos barn i alla åldrar. På grund av de rättsliga konsekvenserna bör diagnosen ställas med försiktighet.

2.11. Bullous impetigo

Den fuktiga och varma miljön i blöjområdet är en predisponerande faktor för denna stafylokockinfektion som är mycket vanlig hos nyfödda barn. Den orsakas av typ II Staphylococcus aureus som producerar det epidermolytiska toxinet som ansvarar för att separera de övre lagren av epidermis. Den presenteras som en erythematös makula som förvandlas till vesiklar-kapslar eller purulenta blåsor, slappa, som lätt går sönder och bildar erosioner. I allmänhet är diagnosen kliniskt baserad. I vissa specialfall kan bakterioskopisk analys och odlingar användas för att identifiera det orsakande agenset (diagram 1).

Förbyggande och vård

För spädbarn med primärt irriterande blöjdermatit är det viktigaste inslaget förebyggande. Borttagning av ocklusion är fortfarande det bästa sättet att förebygga och behandla. För detta ändamål rekommenderas en uppsättning åtgärder vars huvudsyfte är att hålla området konstant torrt. Det är alltså nödvändigt att undvika irritation och maceration, begränsa blandningen och spridningen av urin och avföring, minska deras kontakt med huden, vilket hjälper oss att bevara hudens barriärfunktion, och om möjligt upprätthålla ett surt pH 14-16. Genom att göra detta kan vi eliminera eller minimera alla faktorer som är implicerade i sjukdomens etiopatogenes. Det finns fem viktiga aspekter vid förebyggande av blöjdermatit enligt följande:

Frekvens av blöjbyten

Urinblöjor bör bytas ofta så att absorptionskapaciteten inte överskrids, så att man undviker att urinen kommer i kontakt med huden. Blöjor med avföring ska bytas omedelbart. Hos nyfödda barn bör bytet ske varje timme, medan det hos äldre barn kan ha ett intervall på 3-4 timmar. 6.

Blöjans absorptionsförmåga

För närvarande innehåller de mest sålda blöjorna superabsorberande akrylgelmaterial som är effektivt för att hålla blöjområdet torrt och i sura medier. Vissa moderna blöjor innehåller ämnen som kan binda vätskan i upp till 80 gånger dess molekylvikt, t.ex. natriumpolyakrylat, som omvandlas till gel 15-17. Trots dessa specifikationer har engångsblöjor en mer ocklusiv effekt än tygblöjor, men de eliminerar inte kontakten mellan hud och avföring 13. Av denna anledning bör vi avråda föräldrarna från att behålla samma blöja under långa perioder.

Bortskaffningsblöjor kontra tygblöjor

Superabsorberande engångsblöjor är de blöjor som har störst kapacitet att hålla blöjområdet alltid torrt 17. Tidigare studier har jämfört superabsorberande engångsblöjor med vanliga tygblöjor och har visat att de förstnämnda gav betydligt mindre erytem 18-21 och mindre dermatit. Det har aldrig beskrivits några allergiska reaktioner på absorberande blöjmaterial 17, 22. Trots den avancerade tekniken för tillverkning av engångsblöjor finns det vissa författare som föredrar tygblöjor eftersom de orsakar mindre ocklusion 23. För att minska den lokala temperaturen bör blöjorna vara mindre och mer anatomiska 21.

Infektionskontroll

C. albicans kontaminerar ofta blöjområdet, vilket är den huvudsakliga komplikationen av sjukdomen. Infektion med jäst bör också övervägas, utredas och behandlas i fall av dermatit som varar i mer än 3 dagar 24-26.

Daglig hygien och preparat som bör undvikas

Hygien av blöjområdets hud bör göras med ljummet vatten och bomullstussar, utan tvålar, vilket räcker för daglig hygien av urin. Man behöver alltså inte använda tvål varje gång barnet kissar, vilket sker många gånger under dagen, eftersom det kan leda till kontaktdermatit med tvålen. Till avföring rekommenderas milda tvålar. Användning av babyservetter kan vara användbart endast när barnet inte är hemma. Vi bör alltid tänka på att de har tvål i sitt innehåll och att kontinuerlig kontakt med huden kan skada hudbarriären och orsaka kontaktdermatit. Helst ska regionen sköljas efter användning av våtservetter. 27-30

Rutinmässig användning av topiska preparat för att förebygga blöjdermatit är inte nödvändig hos barn med normal hud 30. Tillsatser i dessa preparat kan orsaka kontaktkänslighet, irritation och/eller perkutan toxicitet.

För att undvika överdriven fuktighet i blöjområdet, minimera transepidermal förlust av vatten och minska hudens genomsläpplighet kan barriärkrämer eller tjockare och vidhäftande pastor tillverkade av zinkoxid, titandioxid och stärkelse eller krämer med dexpanthenol användas. Dessa produkter kan bidra till att förhindra att avföringen kommer i kontakt med den redan skadade huden, eftersom de fastnar på epidermis. De avlägsnas inte lätt med vatten och kräver användning av oljor, så de bör inte användas varje blöjbyte för att undvika hudirritation. Man kan avstå från att använda dem om hygienisk skötsel och blöjbyten sker ofta. Det är inte känt om de tillsatser som finns i vissa av dessa barriärkrämer (t.ex. vitaminer) förbättrar deras kvalitet. Dessutom kan vissa tillsatser, konserveringsmedel och aromater som finns i skyddskrämer ha en ocklusiv effekt, vilket leder till blöjdermatit.

Vissa preparat bör undvikas. De är: borsyrepreparat på grund av risk för toxicitet och diarré och erytrodermi; hemrecept, med äggvita och mjölk, på grund av hög allergipotential; produkter med anilinfärgämne som kan leda till förgiftning och metahemoglobinemi; desinfektionsmedel och mjukgörare, särskilt de som innehåller hexaklorefen eller pentaklorefen på grund av risken för vacuole encefalopati respektive takykardi med metabolisk acidos.

HANTERING

Medicinsk behandling av primärt irriterande blöjdermatit består av enkla åtgärder som tillämpas beroende på svårighetsgrad och typ av dermatit (diagram 2). 27-30 Det viktigaste inslaget vid mild dermatit är att öka frekvensen av blöjbyten och använda superabsorberande blöjor (inte alla märken är det). Man bör undvika tygblöjor som tillåter kontakt mellan urin och avföring och huden och kräver särskilda åtgärder för att eliminera mikroorganismer (tvättning med tvål och kokning). För att rengöra blöjregionen rekommenderas att man först använder en bomullsboll indränkt i olja (mineral eller vegetabilisk) för att avlägsna zinkoxid och rester av avföring som fastnat på huden, sedan kan man fortsätta tvätta med tvålar som inte är aggressiva. Vi bör använda rinnande vatten för att ge bättre avlägsnande av rester. En annan möjlighet är att använda kalla kompresser med Burow 1:30-lösning tre gånger om dagen, vilket ger en lugnande, antiseptisk och uttorkande effekt 13.

Om erytem kvarstår kan vi associera låg effekt av topiska kortikoider, t.ex. hydrokortison på 1 % upp till två gånger om dagen i 2 till 7 dagar för att undvika inflammation. Fluorerad hög effekt kortikoid är kontraindicerat på grund av den inneboende risken för atrofi och strias, utöver blöjans ocklusiva effekt som maximerar den. Vi bör vara vaksamma på systemiska biverkningar av denna substans, såsom Cushings syndrom och intrakraniell hypertension som har rapporterats även med låg effekt, eftersom förutom ocklusion är kroppsytan av området betydande 24. Om dermatit inte förbättras, med bibehållen markerad erytem och pustler, är den viktigaste misstanken infektion med Candida. I detta fall kan vi lägga till kräm med svampdödande verkan, t.ex. ketokonazol, nystatin på 100 000U/g eller mikonazolnitrat 1 % topikalt, två gånger om dagen i 7 till 15 dagar, vilka är effektiva och säkra 24, 13. Kortikoid kan användas växelvis med svampdödande medel som appliceras före barriärkrämen. Även om det inte finns några bevis gynnas många svåra och långvariga fall av oralt nystatin, 4 gånger om dagen i 14 dagar. Flukonazol kan vara indicerat i en dos anpassad till åldern, även om dess användning är exceptionell, enligt författarnas erfarenhet.

I långvarig dermatit kan vi också använda tjära i krämer. I vissa länder är det dock kontraindicerat på grund av risken för karcinogenes.

Bakteriella infektioner är mycket sällsynta med engångsblöjor, till skillnad från vanliga tygblöjor, och kan behandlas med aktuellt neomycin, gentamycin eller mupirocin på 2 %. Det sistnämnda ska dock inte användas på mer än 20 % av kroppsytan på grund av risken för nefrotoxicitet. Orala antibiotika kan förvärra bilden eftersom de påverkar tarmfloran 13.

Om det trots korrekt behandling sker en försämring av tidigare dermatit bör man alltid utreda de redan uppräknade differentialdiagnoserna, t.ex. atopisk dermatit, seborrheisk dermatit, psoriasis i blöjområdet och kontaktdermatit. Uppföljningen av barn med blöjdermatit bör vara regelbunden, förutom att kräva särskild uppmärksamhet i perioder med diarré eller systemisk antibiotikaanvändning.

1. Janssen M, Cerqueira AMM, Oliveira JC, Azulay RD. Dermatite das fraldas. An Bras Dermatol. 1993;68:85-6

2. Jacquet L. Traitae des maladies de lenfance. In: Grancher J, Comby J, Marfan AB, eds. Paris: Masson&Co; 1897. s.714

3. Jordan WE, Lawson KD, Berg RW, Franxman JJ, Marrer AM. Blöjdermatit: frekvens och allvarlighetsgrad hos en allmän spädbarnspopulation. Pediatr Dermatol. 1986;3:198-207

4. Leyden JJ. Blöjdermatit. Dermatol Clin. 1986;4:23-8

5. Nelson WE. Tratado de Pediatria. 11 ed. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana; 1983. vol. 2. p. 1781

6. Wolf R, Wolf D, Tuzun B, Tuzun Y. Blöjdermatit. Clin Dermatol. 2000;18:657-60

7. Zimmerer R, Lawson KD, Calvert CJ. Effekterna av att bära blöjor på huden. Pediatr Dermatol. 1986;3:95-101.

8. Concannon P, Gisoldi E, Phillips S, Grossman R. Blöjdermatit: ett terapeutiskt dilemma. Resultat av en dubbelblind placebokontrollerad studie av miconazolnitrat 0,25 %. Pediatr Dermatol. 2001;18:149-55

9. Cohen BA. Dermatologia neonatal. Dermatologia pediátri ca. São Paulo: Editora Manole; 2000. s.28-9

10. Rodriguez-Poblador J, Gonzalez-Castro U, Herranz- Martinez S, Luelmo-Aguilar J. Jacquet erosive diaper dermatitis after surgery for Hirschsprung disease. Pediatr Dermatol. 1998;15:46-7.

11. Thiboutot DM, Beckford A, Mart CR, Sexton M, Maloney ME. Cytomegalovirus blöjdermatit. Arch Dermatol. 1991;127:396-8

12. Atherton DJ. Det nyfödda barnet. In: Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of dermatology. London: Blackwell Science; 1998. s.468-72

13. Virgili A, Corazza M, Califano A. Blöjdermatit hos en vuxen. Ett fall av erythema papuloerosive av Sevestre och Jacquet. J Reprod Med. 1998;43:949-51

14. Juez JL, Gimier LP. Ciencia cosmética bases fisiológicas y critérios prácticos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos; 1995.212.

15. Eichenfield LF, Hardaway CA. Neonatal dermatologi. Curr Opin Pediatr. 1999; 11:471-4

16. Rocha N, Horta M, Selores M. Terapêutica tópica em der matologia pediátrica. Nascer Crescer. 2004;13:215-25

17. Orange AP. Hantering av napkin dermatit. In: Harper J, Orange A, Prose N, eds. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford: Blackwell Sciences; 2000. s.153

18. Campbell RI, Seymour JL, Stone LC, Milligan MC. Kliniska studier med engångsblöjor som innehåller absorberande geleringsmaterial: utvärdering av effekterna på spädbarns hudkondition. J Am Acad Dermatol. 1987;17:978-87

19. Seymour JL, Keswick BJ, Hanifin JM, Jordan WP, Milligan MC. Kliniska effekter av blöjtyper på huden hos normala spädbarn och spädbarn med atopisk dermatit. J Am Acad Dermatol. 1987;17:988-97

20. Wilson PA, Dallas MJ. Blöjprestanda: upprätthållande av frisk hud. Pediatr Dermatol. 1990;7:179-84

21. Orange AP, de Waard-Van der Spek FB. Jämförelse av tygblöjor och superabsorventa pappersblöjor för att förebygga blöjdermatit. Eur J Pediatr Dermatol. 1991;1:225-32.

22. Runeman B. Hudinteraktion med absorberande hygienprodukter. Clin Dermatol. 2008;26:45-51

23. Wong DL, Brantly D, Clutter LB, De Simone D, Lammert D, Nix K. Val av blöjor: en kritisk genomgång av frågorna. Pediatr Nurs. 1992;18:41-54.

24. Casamitjana M, López Martínez R, Ruiz Maldonado R, Sánchez Nieto D, García E. Bakteriologisk och mykologisk undersökning av blöjdermatit. Rev Latamer Microbiol. 1982;24:211-4

25. Caputo RV. Svampinfektioner hos barn. Dermatol Clin. 1986;4:137-49

26. Dixon PN, Warin RP, English MP. Candida albicans-infektionens roll i servettutslag. Br Med J. 1969;5:23-7

27. Scheinfeld N. Diaper dermatitis: a review and brief survey f eruptions of the diaper area. Am J Clin Dermatol. 2005;6:273-81

28. Prasad HR, Srivastava P, Verma KK. Blöjdermatit – en översikt. Indian J Pediatr. 2003;70:635-7

29. Henry F, Thirion L, Piérard-Franchimont C, Letawe C, Piérard GE. Hur jag behandlar … blöjdermatit. Rev Med Liege. 2006;61:212-6.

30. Adam R. Hudvård av blöjområdet. Pediatr Dermatol. 2008;25:427-33