Kardiovaskulär bedömning

Del II: Bedömningstekniker, om inte

Veins: Centralt venöst tryck (CVP):

För att bedöma patientens CVP börjar man med att låta patienten sitta i sängen och sedan luta sig bakåt i ungefär 45 graders vinkel. Låt patienten slappna av i några sekunder medan du letar efter den inre halsvenen. Hos de flesta personer där venens pulsering är synlig kommer man att se att venen pulserar i höjd med sterna notch (Angel of Louis). Om pulsationsnivån ligger mer än 3 cm ovanför nivån för sternakerven är det ett tecken på att CVP är förhöjt. Ett förhöjt CVP kan tyda på högersidig hjärtsvikt, obstruktion av den övre vena cava superior eller konstriktiv perikardit. Det normala trycket i den venösa cirkulationen ligger mellan 5 och 12 centimeter vattentryck. CVP mäts vanligen genom att placera en kateter i en stor ven och koppla den till en manometer eller en töjningsmätare. Se figurer nedan:

Om du hittar tecken på förhöjt CVP kan det ytterligare bekräfta de fynd som du just såg. Det hepato-jugulära refluxtestet kan användas. Detta test utförs genom att placera handen i aria i den högra övre kvadranten av buken. När du har placerat handen på buken utövar du ett fast tryck direkt i buken i en hel minut och observerar samtidigt jugularvenen. Om den pulsation du observerade börjar definitivt stiga över den högsta pulsationsnivån som observerades, bekräftar detta att CVP är förhöjt.

Klubbning av fingrar och tår

Klubbning orsakas y långvarig hypoxemi i extremiteterna. Hypoxemi orsakar strukturella förändringar i de distala falangerna med tiden. Nagelklubbning kännetecknas av diffus, bulbös förstoring av fingertopparna och/eller tåspetsarna. Naglarna ser blanka ut och kröker sig nedåt med förlust av de normala vinklarna mellan nagelbädden och den distala interfalangealleden.

Clubbing av fingrar och tår känns lätt igen vid inspektion. Bli dock inte orolig när klubbing föreligger. Det kan tyda på att en av flera andra kroniska sjukdomar kan förekomma. Klubbing indikerar endast att det eventuellt finns en kronisk syrebrist i extremiteterna och kan orsakas av många olika faktorer.

Jugularvener:

Pulsationerna från venerna skiljer sig från de arteriella pulsationer som kan palperas i nackområdet:

• Venpulsationen komprimeras lätt genom ett mjukt tryck till skillnad från halspulsen som kräver ett fast tryck för att utplånas.
• Den normala venösa pulsen sjunker vid inspiration och stiger vid utandning, medan carotispulsen förblir opåverkad av andning.
• En venös puls kollapsar vanligen i sittande ställning, medan den arteriella carotispulsen inte påverkas av lägesförändringar.
• En venös puls har normalt fler komponenter än den arteriella pulsen. Den består av tre positiva deflektioner, A-, C- och V-vågorna, och två negativa deflektioner, x- och y-descenterna. Normalt sett är detta när de venösa pulsvågorna är de mest framträdande. Om det venösa trycket är högt kan pulsationerna observeras bättre om klienten sitter.

A-våg – Den dominerande vågen i nacken återspeglar den trycköverföring som orsakas av förmaksinkontraktion börjar strax före det första hjärtljudet; den kan palperas genom att känna på jugularpulsen, samtidigt som man auskulterar hjärtats apex. Vågen uppträder också strax före karotispulsationen.

C-vågen – Den återspeglar början av höger ventrikelkontraktion. Börjar i slutet av det första hjärtljudet och är vanligtvis inte synlig i halsvenerna.

V Wave – Representerar förmaksfyllning med den antrioventrikulära klaffen stängd. Den är mycket liten och anses vara en passiv fyllningsvåg.

X Descent – Är en våg som följer efter c-vågen. Representerar förmaksdiastole.

V-våg – följs av en y-descent, en negativ våg som produceras när trikuspidalklaffen öppnas och låter blodet strömma in i höger ventrikel.

Hår

Observera och känn på konsistensen och konsistensen hos personens hår. Mycket fina hårstrån kan tyda på hypertyreoidism. Mycket sträva hårstrån som finns kan tyda på hypotyreos. Båda tillstånden i sköldkörteln kan ha negativa effekter på hjärtat och det kardiovaskulära systemet.

Percussion

Denna teknik har en mycket begränsad plats för sjuksköterskor vid bedömning av patienter. Perkussion innebär att man ”knackar” på bröstväggen med fingrarna för att framkalla ljud som indikerar avvikelser. Vi kommer att diskutera och demonstrera tekniken, men kom ihåg att det är ett mycket begränsat verktyg. Mycket information som erhålls genom percussion kan lättare fastställas genom auskultation.

Tekniken för percussion innebär att man hypersträcker fingrarna på den ena handen och placerar det mellersta distala falangen stadigt på bröstväggen. Håll den motsatta handen nära handen på patienten. Dra tillbaka långfingret på den andra handen; slå fingret ordentligt på toppen av den distala falangen. Efter att ha slagit fingret, ta snabbt bort det och gå sedan till ett annat område och upprepa samma rörelser.

Percussera bröstkorgens prekordiala område och lyssna efter ett resonansljud som tyder på normal vävnad under finnarna. Vid percussion över lungvävnaden kommer ljudet att vara resonant, ett halvhult, medelhögt ljud kommer att vara platt eller ”matt” i tonhöjden. Detta är normala ljud. Om patienten är känslig eller indikerar smärta eller andningssvårigheter ska du avbryta percussionen och fortsätta med de andra delarna av din bedömning.

Auskultation

Auskultation definieras som att lyssna på de ljud som produceras av kroppen med eller utan användning av ett stetoskop. Vissa ljud kan vara tillräckligt högljudda för att höras utan användning av stetoskopet. Även om när vi tänker på auskultation och det kardiovaskulära systemet tänker de flesta sjuksköterskor på att lyssna på bröstet och hjärtat genom stetoskopet. De hjärtljud som hörs beror på att hjärtklaffarna stängs under trycket från blodflödet. Stetoskopet kan också användas för att lyssna på andra ljud som kan ha stor betydelse för det kardiovaskulära systemet.

Användning av stetoskopet:

Bröststycket kan ha en klocka, ett membran eller en kombination av de två. Klockan och membranet i kombinationstypen är förbundna med en ventil som gör att endast ett bröststycke åt gången kan användas.

Klockan är en ihålig kon som överför alla ljud inom bröstkorgen. Den är särskilt värdefull när man lyssnar mot bröstkorgen. Om den trycks för hårt kommer den att filtrera bort lågfrekventa ljud. Klockan är användbar för att identifiera en S3 och S4 och lågfrekventa ljud för att högre frekventa ljud ska kunna höras tydligare. Membranbröststycket ska tryckas stadigt mot bröstväggen så att externa ljud inte fångas upp. Ett överdrivet tryck kan dock leda till att vissa ljud dämpas. Membranet är mest användbart för att indentifiera S1, S2 och högfrekventa blåsljud.

I

Hjärtljud

Auskultation av hjärtljud bör vanligen följa på den allmänmedicinska bedömningen och den allmänna bedömningen av det kardiovaskulära systemet. Sjuksköterskan bör först tänka på resultaten av den allmänna bedömningen och sedan fortsätta att lyssna på hjärtljuden. I många fall ger den första delen av bedömningen en fingervisning om vad man ska lyssna efter vid auskultation. Om patienten till exempel i sin anamnes uppger att han har genomgått hjärtkirurgi, bytt klaff osv. kommer det att uppmärksamma sjuksköterskan på att lyssna efter särskilda ljud eller blåsljud.

Hos de flesta personer finns det två huvudljud som kan höras. ”Lub” och ”dub” kallas S1 respektive S2 och är de två mest framträdande och lätt hörbara ljuden. S1 och S2 följer varandra tätt. Tiden mellan en 1 och 2 är kortare än tiden från slutet av S2 till början av nästa cykel och S1 av nästa slag. Tidsintervallet mellan S1 och S2 motsvarar också det systoliska trycket i hjärtcykeln.

De ytterligare hjärtljuden kan vara hörbara i hjärtcykeln; dessa är S3 och S4. S3 är ljudet av tidig, snabb diastolisk fyllning av kamrarna. Det hörs inte ofta hos vuxna men är mycket vanligt hos barn. S4 är det sista hjärtljudet och liksom S3 hörs det sällan hos vuxna utom vid sjukdomstillstånd som kongestiv hjärtsvikt vid multipel skleros.

Härtsljudens ursprung:

Var och en av de två stora hörda ljuden består av blodets brusande flöde och av att de två klaffarna stängs samtidigt. Normalt sett öppnar och stänger klaffparen samtidigt, vilket ger upphov till ett klart och tydligt ljud. Vid vissa tillfällen kan klaffarna stänga vid något olika tidpunkter, eller en klaff kan stänga mycket lite långsammare än motsvarande klaff.

Detta gör att ett av hjärtljuden är tydligt ”delat” eller har ett ”ekoljud”. Detta kan vara ett naturligt förekommande fenomen som kallas ”fysiologisk uppdelning” eller bero på en sjukdom som kallas patologisk uppdelning. När S1-klaffens stängning kan höras separat kan det finnas ett ledningsfel eller till och med ett mekaniskt fel. Naturligtvis kan även unga och friska barn och vissa vuxna fortfarande ha normal uppdelning av S1 och S2.

I översikt är de två vanliga hjärtljuden S1 och S2. De består var och en av två tydligt åtskilda ljud av två klaffar som stängs unisont. När sjuksköterskan bedömer patienten med avseende på hjärtljud måste sjuksköterskan först inhämta en patienthistoria; inspektion, palpation och eventuellt percussion utförs också vanligtvis innan du börjar auskultera.

Ideal måste sjuksköterskan känna till patientens hjärtfrekvens och rytmens regelbundenhet innan auskultation utförs. S1 och S2 är två ”normala” hjärtljud som ibland kan höras under hjärtcykeln. Splittring är vanligtvis en normal situation som uppstår på grund av asynkron stängning av två klaffar som ansvarar för vardera S1 och S2.

Platserna på bröstkorgen är markerade.

De motsvarande områdena i hjärtat.

I början av auskultationen av ljuden ska patienten ligga bekvämt på ryggen i en vinkel på ungefär 45 grader. Be dem lägga händerna på sidan och förklara sedan vad du ska göra. Du kan behöva säga till vissa patienter att slappna av och andas normalt eftersom ångest ibland kan få dem att andas snabbt och högljutt och störa din procedur.

Först börjar du vid punkt nummer ett ovanför aortaområdet. Fortsätt sedan till det pulmonella, 2:a pulmonella, höger ventrikel, apikala och sedan epigastriaområdet. Vart och ett av dessa områden möjliggör det tydligaste hjärtljudet för den klaff som det är uppkallat efter. Aortaområdet är till exempel det bästa stället för att lyssna på aortaklaffen osv. Även genom att klaffen faktiskt inte är belägen vid det exakta området.

Hjärtljud är i allmänhet lätta att höra; men ibland kan det på grund av patienten och andra förhållanden vara svårt att höra tydligt. Använd membranet på stetoskopet och placera det försiktigt på bröstkorgen i de angivna områdena. Membranet kommer att vara bäst för att lyssna på de höga ljuden från S1, så auskultera med hjälp av membranet på alla ställen. Dra inte i stetoskopet, eftersom detta ger upphov till överdrivet mycket ljud. Låt patienten andas normalt och lägg honom eller henne i liggande ställning. Ibland kan ljuden höras bättre i sittande ställning. Prova båda sätten om du har svårt att höra ljuden.

Nästa: Del II: Bedömningstekniker, fortsättning.