Jättecellstumör i ben

Jättecellstumörer i ben, även kända som osteoklastom, är relativt vanliga bentumörer och är vanligtvis godartade. De uppstår vanligen från metafysen på långa ben, sträcker sig in i epifysen intill ledytan och har en smal övergångszon

Epidemiologi

Gigantiska celltumörer är vanliga och utgör 18-23 % av benigna benigna benneoplasier och 4-9,5 % av alla primära benneoplasier 1. De uppträder nästan undantagslöst (97-99 %) när tillväxtplattan har slutit sig och ses därför vanligtvis i tidig vuxen ålder. 80 % av fallen rapporteras mellan 20 och 50 års ålder, med en toppincidens mellan 20 och 30 år 1.

Det finns överlag en mild kvinnopredilektion, särskilt när de är lokaliserade i ryggraden. Malign omvandling är dock mycket vanligare hos män (M:F på ~3:1) 1.

Klinisk presentation

Ofta är de incidentellt identifierade. De kan presentera sig smygande med bensmärta, mjukvävnadsmassa eller kompression av angränsande strukturer. Den patologiska frakturen kan resultera i en akut presentation.

Patologi

Giantcellstumörer tros vara resultatet av ett överuttryck i RANK/RANKL-signalvägen med resulterande hyperproliferation av osteoklaster 6.

Dessa tumörer innehåller många tunnväggiga kärlkanaler som är predisponerade för områden med blödning och förmodligen relaterade till den relativt frekventa samexistensen av aneurysmala bencystor som finns i 14 % av fallen 1,2,4.

Makroskopiskt utseende

Makroskopiskt sett har jättecellstumörer ett varierande utseende, beroende på blödningsmängden, förekomsten av en samexisterande aneurysmal bencyste och graden av fibros.

Histologi

Mikroskopiskt kännetecknas de av framträdande och diffusa osteoklastiska jätteceller och mononukleära celler (runda, ovala eller polygonala och kan likna normala histiocyter). Frekventa mitotiska figurer i de mononukleära cellerna kan ses, särskilt hos gravida kvinnor eller de som tar p-piller (på grund av ökade hormonnivåer) 1.

Gigantcellstumörer är låggradiga tumörer även i radiologiskt aggressivt verkande lesioner. Ungefär 5-10 procent är maligna 1. Sarkomatös transformation ses, särskilt i strålbehandlade inoperabla tumörer som behandlas med strålbehandling. Även om de är sällsynta (~5 %) är lungmetastaser möjliga och har en utmärkt prognos. Därför har denna entitet kallats benign metastaserande jättecellstumör 10,11.

Det är viktigt att inse att särdragen kan vara svåra att tolka histologiskt med en relativt bred histologisk differentialdiagnos (t.ex. giant cell reparative granuloma, brown tumor, osteoblastoma, chondroblastoma, non-ossifying fibroma och till och med osteosarkom med rikliga jätteceller) 1, vilket gör radiologi oumbärlig för tolkningen av dessa lesioner.

Lokalisering

De uppträder typiskt sett som enstaka lesioner. Även om vilket ben som helst kan drabbas är de vanligaste platserna 1,2:

• omkring knäet: distala femur och proximala tibia: 50-65%
• distala radius: 10-12%
• sacrum: 4-9%
• Ryggradskropp: 7%
  • Torakal ryggrad är vanligast, följt av cervikal och lumbal ryggrad

Flera lokalisationer: ≈1% (multipla lesioner uppträder vanligen i samband med Paget sjukdom).

Radiografiska kännetecken

Klassiskt utseende

Det finns fyra karakteristiska radiografiska kännetecken när en jättecellstumör är lokaliserad i ett långben:

• förekommer endast med en stängd tillväxtplatta
• avskärar ledyta: 84-99% kommer inom 1 cm från ledytan 1
• väldefinierad med icke-sklerotisk marginal (även om <5% kan visa viss skleros 8)
• excentrisk: Om stor kan detta vara svårt att bedöma

Röntgenbild / CT

Generella röntgenologiska kännetecken inkluderar:

• en smal övergångszon: en bredare övergångszon ses i mer aggressiva jättecellstumörer
• ingen omgivande skleros: 80-85%
• överliggande cortex är förtunnad, expanderad eller bristfällig
• periostreaktion ses endast i 10-30% av fallen
• mjukvävnadsmassa är inte ovanligt
• en patologisk fraktur kan förekomma
• ingen matrisförkalkning/mineralisering

MRI

Typiska signalkaraktäristika inkluderar:

• T1
  • låg till intermediär signal fast komponent
  • låg signal periferi
  • fasta komponenter förstärks, vilket hjälper till att skilja jättecellstumörer med en aneurysmal bencyste (ABC) från en ren ABC 3,4
  • En viss förstärkning kan också ses i angränsande benmärg
• T2
  • heterogen hög signal med områden med låg signalintensitet (variabel) på grund av hemosiderin eller fibros 9
  • om en aneurysmisk bencystekomponent förekommer, kan vätske- och vätskenivåer ses
  • hög signal i intilliggande benmärg som tros representera inflammatoriskt ödem 4
• T1 C+ (Gd): fasta komponenter kommer att förstärkas, vilket hjälper till att skilja från aneurysmala bencystor 9

Nukleärmedicin

På benscintigrafi uppvisar de flesta jättecellstumörer ett ökat upptag på fördröjda bilder, särskilt runt om i periferin, med en central fotopenisk region (munkskyltning). Ökad blodpoolsaktivitet ses också och kan ses i angränsande ben på grund av generaliserad regional hyperemi (sammanhängande benaktivitet).

Angiografi (DSA)

Om den utförs, vanligen i samband med preoperativ embolisering, visar angiografin vanligen en hypervaskulär tumör (två tredjedelar av fallen), medan resten är hypovaskulära eller avaskulära.

Behandling och prognos

Klassiskt sker behandlingen med curettage och packning med benbitar eller polymetylmetakrylat (PMMA). Lokalt återfall sker från lesionens periferi och har historiskt sett förekommit i upp till 40-60 % av fallen. Nyare intraoperativa hjälpmedel som termokoagulering, kryoterapi eller kemisk behandling av resektionsmarginalerna har sänkt recidivfrekvensen till 2,5-10 % 1. Tidigt arbete med monoklonala antikroppar (t.ex. denosumab) som en adjuvant behandling inriktad på tumörnekros har visat imponerande resultat 7. Bred lokal excision är förknippad med en lägre återfallsfrekvens men har större morbiditet.

Differentialdiagnos

Det finns en relativt bred differentialdiagnos som liknar den för en lytisk benlesion:

• kondroblastom: epifysärt, vanligen hos skelettmässigt omogna patienter
• chondromyxoid fibroma: 3
• aneurysmal bencyste (ABC): yngre åldersgrupp, men kan samexistera med jättecellstumör; vätske- och vätskenivåer
• icke-ossifierande fibrom: vanligtvis yngre åldersgrupp 4
• brun tumör: Vid hyperparatyreoidism
• enchondrom: Endast aktuellt vid skador på handens och fotens små ben 3
• hemofil pseudotumör
• chondrosarkom: typiskt äldre åldersgrupp
• metastaser och multipelt myelom
• intraosseös ganglioncyste
• desmoplastiskt fibrom
• metafysär fibrös defekt12

Se även

• differentialdiagnostik av en solitär odefinierad osteolytisk lesion