Isolerade frakturer i coracoidprocessen

Abstract

Coracoidfrakturer är sällsynta frakturer. I axelbältet är frakturer i coracoidprocessen i allmänhet en följd av dislokation av akromioklavikularleden eller glenohumeralleden, scapula corpus, clavicula, humerusfraktur eller rotatorcuffbristning. Korakoidfrakturer kan missas och behandlingen av korakoidprocessfrakturer är fortfarande kontroversiell. I denna artikel presenterades en 34-årig manlig manuell arbetare till akutmottagningen med klagomål på smärta och begränsad rörelse i vänster axel efter en trafikolycka. På direkta röntgenbilder och datortomografiska bilder observerades en fragmenterad fraktur på basen av coracoidprocessen. Utöver coracoidfrakturen konstaterades en mandibularfraktur. Patienten togs in för operation av båda frakturerna. Efter öppen reduktion gjordes fixering med en 3,5 mm kanaliserad skruv och bricka. Vid den postoperativa sjätte veckan fastställdes benunionen. Patienten återgick till sitt tidigare yrke smärtfritt och med full rörlighet i leden. Sammanfattningsvis, i det aktuella fallet med isolerad fragmenterad coracoidprocessfraktur som visade minimal förskjutning hos en patient som utförde tungt manuellt arbete, föredrogs kirurgi eftersom man trodde att nonunion kunde uppstå särskilt på grund av effekten av krafter runt coracoid.

1. Introduktion

Coracoidfrakturer är sällan förekommande frakturer . I axelbältet är frakturer i coracoidprocessen i allmänhet en följd av dislokation av akromioklavikularleden (AC-leden) eller glenohumeralleden, fraktur på scapula corpus, fraktur på nyckelbenet, fraktur på humerus proximal ände eller bristning i rotatormanchetten . Korakoidfrakturer kan missas och behandlingen av korakoidprocessfrakturer är fortfarande kontroversiell. Det fall som presenteras här gäller en isolerad coracoidprocessfraktur som behandlas kirurgiskt.

2. Fallbeskrivning

En 34-årig manlig manuell arbetare presenterade sig på akutmottagningen med klagomål på smärta och begränsad rörlighet i den vänstra axeln efter en trafikolycka. Vid den fysiska undersökningen konstaterades ekchymos och känslighet i vänster axel, begränsade axelrörelser och känslighet i käken. Resultaten av den neurovaskulära undersökningen var normala. På direkta röntgenbilder och datortomografiska bilder (CT) observerades en fragmenterad fraktur på basen av coracoidprocessen (figurerna 1 och 2). Utöver coracoidfrakturen konstaterades en mandibularfraktur. Patienten togs in för operation av båda frakturerna. Efter att ha gjort ett snitt längs Langers linje på coracoidprocessen nådde man fram till frakturlinjen. Efter öppen reducering gjordes fixering med en 3,5 mm kanylerad skruv och bricka. Postoperativt följdes patienten upp i 2 veckor med en enkel axelslinga. Passiva ledövningar var tillåtna under de två första veckorna; från och med den tredje postoperativa veckan påbörjades aktiva ledrörelseövningar och från och med den femte veckan övningar för att stärka axeln. Vid den 6:e postoperativa veckan fastställdes benunionen (figur 3). Patienten återgick till sitt tidigare yrke smärtfritt och med full rörlighet i leden.

Figur 1

Preoperativ datortomografibildupptagning (CT).

Figur 2

Preoperativ tredimensionell datortomografi.

(a)

(b)

.

(a)
(b)

Figur 3

Postoperativ 6:e veckan X-röntgenbilder (fraktur fixerad bikortikalt).

3. Diskussion

Isolerade coracoidfrakturer förekommer ytterst sällan. Alla frakturer i coracoidprocessen utgör ungefär 1 % av alla frakturer och 2-13 % av scapulafrakturerna . Frakturer ses ofta på basen av coracoidprocessen och är i allmänhet minimalt förskjutna och tillsammans med AC-ledskador .

Coracoidfrakturer kan lätt missas. Lal et al. i en fallrapport där kirurgi inte hade tillämpats och Vaienti och Pogliacomi i en serie på 9 fall med försenad diagnos tillämpade konservativ behandling och visade tydligt denna situation . I fall som inte kan fastställas med direkta röntgenbilder kan det vara nödvändigt att använda CT. I en studie av Botchu et al. av 7 fall visades det att frakturer i coracoidprocessen kan diagnostiseras med ultraljud . I det fall som presenteras här ställdes diagnosen med CT.

En viktig punkt i samband med coracoidfrakturer är de neurologiska skador som kan följa med frakturen. Neer konstaterade att vid frakturer som involverar coracoidprocessen i synnerhet kan det förekomma tryck på plexus brachialis och förlamning av den supraskapulära nerven och därför rekommenderas utvärdering med elektromyografi före prospektering .

Behandlingen av frakturer i coracoidprocessen har ännu inte uppnått klarhet. Majoriteten behandlas företrädesvis konservativt . Tidigare studier i detta ämne har oftast varit i form av en fallrapport eller serie utan relevans för andra. Den mest omfattande studien i litteraturen om frakturer i coracoidprocessen utfördes av Anavian et al. Kirurgi tillämpades på 14 frakturer i coracoidprocessen av 26 patienter, inklusive frakturer i scapulaprocessen, och framgångsrika resultat uppnåddes för alla patienter .

Indikationer för kirurgisk behandling accepterades som smärtsam nonunion, >1 cm förskjutning, samtidiga scapulafrakturer på samma sida och förekomsten av skador på det överordnade axelupphängningskomplexet. I en studie av Lal och Bansal av 22 patienter, alla med korakoidfrakturer och olika skador på axelgjorden, behandlades 10 patienter konservativt och en patient hade en nonunion. Spormann et al. opererade tre fall av isolerade frakturer i coracoidprocessen och uppnådde goda resultat . Även Subramanian et al. fick lyckade resultat med sin kirurgiska behandling av en isolerad korakoidfraktur i en instabil axel . Garcia-Elias och Salo gjorde en excision efter en axelluxation och rapporterade att coracoidprocessen inte var förenad. I studier av Guttentag, Rechtine och Goos tillämpades konservativ behandling av coracoidfrakturer hos idrottsmän och patienter som utförde tungt manuellt arbete, och dåliga resultat uppnåddes . I det aktuella fallet, eftersom patienten var byggnadsarbetare, föredrog man kirurgi trots den minimala förskjutningen och lyckade resultat uppnåddes.

I coracoidfrakturer kan kirurgisk fixering tillämpas med öppen reduktion och med skruvar . Även om den mest frekvent använda metoden är det främre tillvägagångssättet kan indirekt reduktion och fixering tillämpas med ett bakre tillvägagångssätt . I en studie av Bhatia tillämpades fluoroskopistyrd perkutan fixering på en coracoidprocessfraktur som åtföljdes av AC-leddislokation . I det aktuella fallet uppnåddes fixering med en skruv och en bricka efter öppen reduktion med ett främre tillvägagångssätt.

Slutsatsen är att i det aktuella fallet med en isolerad fragmenterad coracoidprocessfraktur som uppvisade minimal förskjutning hos en patient som utförde tungt manuellt arbete, föredrogs kirurgi, eftersom man trodde att nonunion skulle kunna uppstå, särskilt på grund av effekten av krafterna runt coracoidea. Även om detta är en sällan förekommande fraktur skulle ytterligare multicenterstudier med randomiserad kontroll ge tydligare idéer om valet av behandlingsalternativ.

Intressekonflikter

Alla författare har inga intressekonflikter att redovisa.