Isoechoic thyroid nodules not always ’low risk,’ benign

Issue:

En 59-årig spansktalande man remitterades till den endokrina kliniken av otolaryngologiska avdelningen för en sköldkörtelmassa. Patienten hade ingen tidigare historia av strålning av huvud och hals, men 2 år tidigare hade en 1 cm stor massa upptäckts vid fysisk undersökning ”nära sköldkörteln” utan ytterligare utvärdering. Han hade ingen familjehistoria av sköldkörtelcancer.

Ett ultraljud av halsen som utfördes på den endokrina kliniken visade en väldefinierad heterogen, isoechoisk knöl, större än 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, i en i övrigt normal sköldkörtel (figurerna 1 och 2). Inga onormala knutor eller massor noterades i den bilaterala centrala eller laterala halsen, nivåerna II, III, IV, V och VI. En grov uppskattning visade på cirka 1,5 cm högergående trakealavvikelse utan uppenbar trakealförträngning i nivå med sköldkörteln (figur 2).

Riskklassificering

Bilder återges med tillstånd från: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Denna nodul klassificerades som ”låg risk” enligt 2015 års riktlinjer från American Thyroid Association. En finnålsbiopsi utfördes eftersom knölen med låg risk var större än 2 cm i största dimension. Cytologin var Bethesda VI, malignt med follikulära celler som visade förstorade kärnor, nukleära grovor, vesikulärt kromatin, membranbundna nukleoler och syncytiella, tredimensionella cellgrupper som överensstämmer med papillärt sköldkörtelcancer.

På grund av diskrepansen mellan ultraljudsbeteckningen för lågrisk och Bethesda VI-cytologin utfördes ett ThyroSeqV.2-test som visade en trippelmutation: NRAS-mutation (p.Q61R, c.182A>G), TERT-promotormutation (c.1-124C>T; C228T), ElF1AX-mutation (c.371G>C; p.G124A). RAS-mutationen är förknippad med en cirka 80-procentig risk för cancer, vanligtvis en follikulär variant av papillärt karcinom, men den förekommer också, sällan, i follikulärt sköldkörtelkarcinom. Förekomsten av en TERT-mutation är förknippad med en högre risk för fjärrmetastaser och sjukdomsperspektiv. Upptäckten av trippelmutationer ger en cirka 99 % risk för cancer och gav upphov till möjligheten av en sköldkörtelcancer med ett mer aggressivt biologiskt beteende.

Preoperativ avbildning, laboratorietester

Baserat på den ökade risken för aggressivt beteende fick patienten en preoperativ datortomografi av halsen för kirurgisk planering. Datortomografin av halsen visade en väl inkapslad, heterogent förstärkande massa, som mätte 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, inom den högra sköldkörteln utan tecken på infiltration av de omgivande mjukvävnaderna eller inkapsling av de omgivande strukturerna (figur 3). Luftstrupen avvek till vänster utan betydande förträngning, och den högra halspulsådern och jugularvenen var förskjutna till höger utan tecken på tillhörande stenos eller förträngning. Det fanns inga tecken på lokal invasion eller cervikal lymfadenopati.

Patientens sköldkörtelfunktion var normal med sköldkörtelstimulerande hormonnivå 2,01 uIU/mL (referensintervall, 0,35-4,9 uIU/mL). En total tyreoidektomi med profylaktisk bilateral central halsdissektion visade ett 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm dåligt differentierat sköldkörtelkarcinom utan tecken på kapsel- eller lymfkärlsinvasion och utan extrathyroidal utbredning eller adenopati.

Ultraljudsriskstratifiering

Ultraljud av sköldkörteln används för att stratifiera risken för cancer i sköldkörtelknutor för att avgöra om en finnålsbiopsi är nödvändig. Vid tolkning av ultraljudsbilder förknippas sköldkörtelcancer med mikrokalcifikationer, hypoechogenicitet jämfört med den omgivande sköldkörtel- eller bandmuskulaturen, oregelbundna marginaler (definierade som antingen infiltrativa, mikrolobulerade eller spikulerade) och en form som är högre än bred mätt på en tvärbild. Ultraljudsegenskaper som är mycket specifika för sköldkörtelcancer (median > 90 %) är mikrokalcifikationer, oregelbundna marginaler och hög form.

Vad som inte är väl förstått är de egenskaper som är specifika för klassiskt papillärt sköldkörtelcancer, medan follikulärt sköldkörtelcancer och follikulära varianter av papillärt sköldkörtelcancer uppvisar skillnader i sonografiska egenskaper. Dessa tumörer är oftare isoechoiska till hyperechoiska (52 %-65 %), icke kalcifierade, runda (bredd större än anterioposterior dimension) noduler med regelbundna släta marginaler (39 %) eller halo (25 %) och inga mikrokalcifieringar.

Hursomhelst kan isoechoiska/hyperechoiska knölar vara aggressiva, dåligt differentierade sköldkörtelcancrar, vilket illustreras av denna patient. I en grupp med 30 dåligt differentierade sköldkörtelcancrar var patientens medelålder 53,7 år (intervall 14-73 år) med en stor solitär (80 %) tumör med en medelstorlek på 3,6 cm (intervall 0,6-10 cm), heterogen ekogenicitet (93,3 %), omskriven marginal (63,3 %), oval till rund form (63,3 %) och hypoekogenicitet (60 %). Det är viktigt för endokrinologen att veta att 15-20 % av sköldkörtelcancer är isoechoisk eller hyperechoisk på ultraljud, och dessa är i allmänhet follikulärt sköldkörtelcancer eller follikulär variant av papillärt sköldkörtelcancer.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• För mer information:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, är medlem av Endocrine Today Editorial Board. Hon är docent i medicin och chef för sköldkörtelhälsa vid sektionen för endokrinologi, diabetes och nutrition vid Boston Medical Center. Hon kan nås på Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; e-post: [email protected].

Offentliggörande: