Inducerad abort och risk för efterföljande missfall

Abstract

Bakgrund Att utvärdera effekten av kirurgiskt inducerad abort i första trimestern på risken för missfall i en efterföljande graviditet.

Metoder Studien är en graviditetskohortstudie. Den genomfördes bland 15 allmänna sjukhus eller mödravårds- och barnhälsoinstitut i Shanghai, Kina från november 1993 till mars 1998. Abortkohorten bestod av gravida kvinnor vars tidigare graviditeter avslutades med vakuumaspiration (98 %). Referenskohorten bestod av primigravida kvinnor. Försökspersonerna rekryterades vid 35-63 dagars gestationsålder. Totalt 2953 gravida kvinnor rekryterades; 1502 i abortkohorten, 1451 i referenskohorten.

Resultat Endast 62 kvinnor förlorade sin uppföljning. De återstående 2891 kvinnorna hade 2732 levande födslar och 137 missfall. Ungefär 5,5 % av graviditeterna i abortkohorten fick missfall och 4,0 % i referenskohorten. När potentiella störfaktorer kontrollerades genom logistisk regression var oddskvoten (OR) för missfall mellan abortkohorten och referenskohorten 1,55 (95 % KI: 1,08-2,23). Den justerade OR var 2,44 (95 % KI: 1,16-5,15) bland kvinnor som rekryterades inom 49 dagars gestationsålder och 1,72 (95 % KI: 1,09-2,72) för missfall i första trimestern.

Slutsatser Inducerad abort genom vakuumsugning är förknippad med en ökad risk för missfall i första trimestern i den efterföljande graviditeten.

Inducerad abort används över hela världen för att avbryta oönskade graviditeter. I Kina är vakuumaspiration en viktig teknik för att avsluta graviditeter i första trimestern. Denna teknik anses vara relativt säker – liten skada orsakas på livmoderhalsen och livmodern. En sådan slutsats stöds av ett antal studier,1-3 men är omgiven av många kontroverser. En nyligen genomförd storskalig dansk studie visade till exempel en ökad risk för missfall efter tidigare inducerad abort bland kvinnor som blev gravida inom tre månader efter aborten.4 Eftersom 50 miljoner aborter kan förekomma i världen årligen,5 kan även en liten negativ effekt vara av betydelse för folkhälsan. I den här artikeln använde vi data från en kohortstudie för att omvärdera sambandet mellan missfall och tidigare inducerad abort.

Metoder

Detta är en graviditetskohortstudie, som genomfördes mellan november 1993 och mars 1998. Undersökningsmetoden beskrevs på annat håll.6 Här följer en kort introduktion av forskningsförfarandet.

Två studiekohorter rekryterades vid 15 allmänna sjukhus eller mödravårds- och spädbarnshälsoinstitut i Shanghai under studieperioden. Den ena är en abortkohort, bestående av gravida kvinnor vars tidigare graviditeter avslutades genom kirurgiskt inducerad abort inom 3 månaders gestationsålder. Den andra är en referenskohort som består av primigravida kvinnor (för att kontrollera paritet). De som hade någon annan graviditetshistoria (dvs. dödfödsel, missfall, ektopisk graviditet, molär graviditet och levande födsel) uteslöts i denna studie. Graviditet upptäcktes med hjälp av en analys av choriongonadotropin (hCG) i urinen. Kvinnor som kom till förlossningsvård på någon av de deltagande hälsovårdsinrättningarna togs med i studien. Kvinnor inbjöds att delta i studien om inte mer än 63 dagar hade förflutit sedan den första dagen av deras senaste normala menstruation. Endast för närvarande gifta kvinnor deltog i undersökningen för att få tillförlitlig information om aborthistoria. Ingen kvinna som var berättigad vägrade att delta i studien. Deltagarna gav sitt informerade samtycke vid den första intervjun och blev sedan utfrågade av utbildade intervjuare. Information om demografiska egenskaper, preventivmedelsanvändning, reproduktiva händelser (inklusive aborthistoria), sjukdomshistoria och exponering för giftiga kemikalier etc. samlades in. En viss underrapportering av tidigare aborter kan ha förekommit, men den förväntades vara liten eftersom kinesiska kvinnor skulle vara motiverade att rapportera sin sjukdomshistoria korrekt för att få ett friskt barn (majoriteten av paren i stadsområden har bara ett barn). Implikationerna av sådan underrapportering diskuteras vidare i diskussionen.

Då det emellertid fanns färre berättigade fall än kontroller, ändrade vi rekryteringsförfarandet från och med januari 1997; vi rekryterade en kvinna till kontrollgruppen först efter att två fall hade rekryterats.

Efter den första intervjun planerades dessa deltagare för uppföljning vid den 16:e, 24:e, 32:a graviditetsveckan respektive 42:a dagen efter förlossningen. Mammans viktökning, skada, blodtryck, graviditetskomplikationer och graviditetsutfall registrerades vid varje intervju.

Totalt 2953 gravida kvinnor rekryterades i denna studie. 1502, eller 50,9 %, hade tidigare historia av inducerad abort. Av dessa hade 1235 (82,2 %) upplevt en abort och 267 (17,8 %) två eller fler. Nästan 98 % av dessa graviditeter avslutades genom vakuumaspiration. Ungefär 84 % av de inducerade aborterna berodde på oönskade graviditeter och 16 % på sjukdomar under graviditetens första trimester.

I Kina är den allmänt accepterade definitionen av missfall en graviditet som avslutas spontant före 28 veckors graviditet,7 till skillnad från 20 veckor som vanligen används på andra håll.8 Den förstnämnda definitionen används i denna artikel. Missfall i första trimestern definieras som graviditet som avbryts inom 14 gestationsveckor från sista menstruation, och sent missfall avser abort mellan 14 och 28 gestationsveckor.9

Livstabellsanalyser användes för att beräkna andelen missfall i både abort- och referenskohorterna. Logistiska regressionsanalyser användes för att ge en justerad risk för missfall genom att kontrollera för moderns ålder, utbildning, yrke, familjeinkomst, body mass index (BMI), sjukdomar under graviditeten, rökning, alkohol- och kaffekonsumtion en månad före rekryteringen, toxisk exponering, befruktningssäsong och kalenderår vid rekryteringen. Uppgifterna stratifierades också efter gestationsålder vid rekryteringen (35-49 dagar, 50-56 dagar, 57-63 dagar). Risken för missfall analyserades på nytt på varje nivå av gestationsålder genom logistisk regression. Missfall i första trimestern och andra trimestern var också av intresse, och risken för varje typ av missfall uppskattades genom logistisk regression. Dessutom använde vi Mantel-Haenszel-metoden för att på nytt analysera risken för missfall genom att stratifiera uppgifterna efter dagar av gestationsålder vid rekryteringen. Missfall i första och andra trimestern analyserades också på nytt med en liknande metod. Eftersom kvinnor i abortkohorten rekryterades vid något högre gestationsålder än kvinnor i kontrollkohorten, analyserades även de som rekryterades före 50 dagars gestationsålder på nytt med hjälp av Mantel-Haenszel-metoden. Programpaketen SPSS 9.0 och SAS 6.12 användes för dessa analyser.

Resultat

Av 2953 deltagare förlorade 62 (2,1 %) sin uppföljning; 38 i abortkohorten och 24 i referenskohorten. Det fanns ingen skillnad i förlust av uppföljning mellan de två kohorterna (P = 0,1).

Tabell 1 visar procentuell andel deltagare efter kvinnors egenskaper och efter kohorter. Fördelningen av gestationsålder vid rekrytering, mammans yrke, familjeinkomst, befruktningssäsong och kalenderår vid rekrytering skiljde sig signifikant mellan de två kohorterna. Till exempel var det fler kvinnor i referenskohorten som rekryterades före 57 dagar av graviditeten än i den exponerade kohorten. Nästan tre av fem kvinnor i referenskohorten rekryterades före juni 1995, vilket är fler än i abortkohorten (43 %) under samma period, vilket främst berodde på en ändring av registreringsförfarandet 1997. Av samma anledning rekryterades fler exponerade kvinnor under vintern och våren än icke-exponerade kvinnor. Icke-exponerade kvinnor var också mer benägna att ha ett tjänstemannajobb, med högre inkomst, än exponerade kvinnor.

Närmare 5,5 % (80/1464) av graviditeterna i abortkohorten slutade i missfall, jämfört med 4,0 % (57/1427) i referenskohorten. Denna andel minskade med stigande gestationsålder vid rekryteringen-13,0 % av dem som rekryterades före 50 dagars graviditet, 8,3 % mellan 50 och 56 dagar och 3,6 % mellan 57 och 63 dagar i abortkohorten; för referenskohorten var dessa siffror 7.4 %, 6,0 % respektive 2,7 %.

Då missfall är en tidsberoende händelse användes livstabellsanalys för att jämföra sannolikheten för missfall mellan abort- och referenskohorterna vid olika gestationsåldrar. När alla deltagare inkluderades började sannolikheten för missfall vara högre i abortkohorten än i referenskohorten vid 12 gestationsveckor (figur 1). Skillnaden blev dock tydlig vid 9 gestationsveckor bland kvinnor som rekryterades före 50 dagars gestationsålder (figur 2).

Tabell 2 visar den justerade oddskvoten (OR) för missfall efter att ha kontrollerat för vissa potentiella confounders: moderns ålder, utbildning, yrke, familjeinkomst, BMI, sjukdomar under graviditeten, rökning, alkohol- och kaffekonsumtion en månad före rekryteringen, toxisk exponering, befruktningssäsong och kalenderår vid rekryteringen. Kvinnor med en historia av abort hade en ökad risk för missfall. För dem som endast hade en tidigare inducerad abort var det justerade OR 1,60 (95 % KI: 1,10-2,33). För kvinnor som hade gjort en eller flera aborter var det justerade OR 1,55 (95 % KI: 1,08-2,23). Uppgifterna stratifierades också efter gestationsålder vid rekryteringen (mitten av tabell 2) och efter typ av missfall (höger sida av tabell 2), och sambandet analyserades sedan på nytt. Sambandet fanns inte längre i undergrupper som rekryterades efter 49 gestationsdagar, men kvarstod bland kvinnor som rekryterades före 50 gestationsdagar. Dessutom ökade tidigare inducerad abort endast risken för missfall i första trimestern, men inte risken för missfall i andra trimestern.

I överensstämmelse med resultaten av den logistiska regressionen visade Mantel-Haenszel-analysen att tidigare historia av inducerad abort var signifikant förknippad med ökad risk för missfall (<28 veckors gestationsålder) och missfall i första trimestern (<14 veckors gestationsålder) (tabell 3). Bland kvinnor som rekryterades före 50 dagars gestationsålder finns det ett gränssignifikant samband mellan aborthistorik och missfall; de relativa riskerna var 1,95 och 1,68 för missfall i första respektive andra trimestern, men de var inte signifikanta vid 0.05-nivån, möjligen på grund av liten urvalsstorlek.

Diskussion och slutsats

Studien visar att en högre risk för missfall, särskilt de som inträffar inom de första tre månaderna av graviditeten, är förknippad med tidigare inducerad abort i första trimestern. Eftersom majoriteten av aborterna avslutades med vakuumaspiration kan slutsatsen således till stor del tillskrivas denna teknik.

Däremot är resultaten från tidigare studier motstridiga. Daling och Emanuel rapporterade ett nollsammanhang mellan tidigare inducerad abort och missfall, men alla fall och kontroller kom från ett enda sjukhus.10 Även om vissa potentiella förväxlingsfaktorer matchades (moderns ålder, socioekonomisk status, tidigare fosterdöd och graviditetsordning) kan selektionsbias fortfarande vara ett inslag i den här studien, eftersom fall från endast ett sjukhus troligen inte är representativa för alla fall i den definierade populationen. Å andra sidan gav författarna ingen information om gestationsålder vid analysen av missfall. Vi vet inte om gestationsåldern vid rekryteringen är kontrollerad. Bias kan uppstå om det finns en skillnad i gestationsålder mellan jämförelsegrupperna.

En annan sjukhusbaserad fall-kontrollstudie som genomfördes av Levin och medarbetare visade att flera inducerade aborter ökade risken för efterföljande missfall i första och andra trimestern.9 Tyvärr lämnade författarna ingen information om aborttekniken. Alla fall och kontroller kom också från ett enda sjukhus. Dessutom var endast 32 % av de sjukhusinlagda fallen tillgängliga för intervju. Urvalsbias kan därför förekomma i denna studie. Wright och medarbetare rapporterade en tiofaldig ökning av förekomsten av abort i andra trimestern efter vaginalt avbrytande av graviditet.11 Eftersom endast moderns ålder kontrollerades i den här studien kan andra faktorer, t.ex. graviditetsordning och socioekonomisk status, förvränga forskningsresultatet. Aborttekniken rapporterades inte. Författarna angav att alla fall hade haft forcerad dilatation av livmoderhalsen. Därför bör sambandet inte tillskrivas vakuumaspirationsmetoden.

Ett nollsammanhang mellan abort som avslutats med vakuumaspiration och missfall i mitten av trimestern rapporterades av en multicenterstudie från Världshälsoorganisationen.12 Denna slutsats kan dock ifrågasättas på grund av den lilla urvalsstorleken. I en nyligen genomförd stor studie baserad på danska nationella register fann man en ökad risk för missfall efter en inducerad abort (majoriteten avslutades med vakuumaspiration) bland kvinnor som blev gravida inom tre månader efter den inducerade aborten.4 Detta samband sågs inte för dem vars abort skedde mer än tre månader före nästa graviditet.

I vår studie rekryterade vi nästan 3 000 deltagare från 15 sjukhus. Urvalsstorleken och antalet involverade sjukhus överstiger de flesta tidigare studier. Detta gör det möjligt för oss att bättre fastställa sambandet mellan inducerad abort och missfall och minska sjukhusens urvalsbias. Alla deltagare rekryterades mellan 5 och 9 graviditetsveckor, vilket gjorde det möjligt för oss att hitta tidiga graviditetsförluster som andra studier inte kunde spåra.10,12

Sättet som denna studie genomfördes på ger dock upphov till andra farhågor. För det första rapporterade Wilcox och medarbetare att 22 % av graviditeterna var kliniskt oidentifierade tidiga förluster, jämfört med 9 % som var kliniskt identifierade.13 I vår studie upptäcktes graviditeten med hjälp av enzymimmunoassay (EIA) för humant choriongonadotropin (hCG), som användes allmänt i Kina under studieperioden. Inskrivningen av försökspersoner berodde på att kvinnan uppsökte en sjukhusläkare efter att själv ha upptäckt graviditeten. Därför var alla missfall i vår studie kliniskt erkända som en förlust av graviditet. Vi vet inte om det finns någon skillnad i spontan abortfrekvens mellan kvinnor som deltog i studien och kvinnor som inte deltog. För det andra rekryterades fallen vid senare gestationsålder än kontrollerna. Eftersom det är mer sannolikt att missfall inträffar vid en tidigare gestationsålder13 , var det mindre sannolikt att respondenterna i den exponerade gruppen rapporterade en förlust av graviditet än icke-exponerade kvinnor. För det tredje kan aborthistoria vara underrapporterad av respondenterna, även om vi använde vissa tekniker för att undvika minnesbias, t.ex. genom att utbilda intervjuare, anmäla gifta kvinnor och intervjua i en privat miljö. Som en följd av detta kan forskningsresultatet vara snedvridet i riktning mot nollresultatet. Slutligen var 90 % av undersökningspersonerna under 30 år gamla. Kvinnor med tidigare negativa graviditetsutfall uteslöts från studien. På vissa sätt var deltagarna i vår studie relativt sett yngre och friskare än den allmänna befolkningen. Detta kan delvis förklara den låga totala abortfrekvensen i denna studie.

Vissa mekanismer kan koppla inducerad abort som avslutats med vakuumaspiration till missfall i första trimestern. Reproduktionsspårinfektioner (RTI) kan vara en av mekanismerna. I viss utsträckning ökar inducerad abort risken för RTI.14 Vissa av dessa infektioner, såsom herpes simplex och syfilis, har förknippats med en ökad förekomst av spontan abort under graviditetens första hälft.8 Fördröjd implantation kan vara en annan mekanism. Den genomsnittliga tiden för implantation bland konceptioner som slutade med levande födelse rapporterades vara 9,1 dagar efter ägglossning.15 Däremot var tiden 10,5 dagar för graviditeter som slutade inom 6 veckor efter den senaste menstruationsperioden. En stark ökning av risken för tidig graviditetsförlust var relaterad till sen implantation. Vi misstänker att det mindre trauma som orsakas i livmodern av inducerad abort, liksom livmoderinfektion, kan fördröja embryots implantation och sedan resultera i missfall. Denna hypotes stöds av den danska studien: livmodern återhämtar sig inte helt från den senaste inducerade aborten efter ett kort intervall mellan graviditeterna, varför denna abort är förknippad med en ökad risk för efterföljande missfall.4 Efter ett längre intervall mellan graviditeterna är det mer sannolikt att livmodern har återhämtat sig. Därför finns sambandet inte längre. Många gynekologer hävdar att cervikal inkompetens leder till abort i mitten av trimestern. Cervikal inkompetens kännetecknas vanligen av cervikal dilatation i andra trimestern eller kanske tidigt i tredje trimestern. Denna effekt är mindre tydlig vid vakuumaspiration.

Inducerad abort har varit laglig i Kina sedan 1960-talet. Wu och medarbetare rapporterade att ungefär en fjärdedel av ogifta kvinnor i Shanghai hade minst en tidigare inducerad abort (levande födslar före äktenskapet är sällsynta i Kina).16 Utifrån detta uppskattar vi att ungefär 15 % av missfallen i första trimestern i Shanghai kan tillskrivas en tidigare historia av inducerad abort. Eftersom de mycket tidiga graviditetsförlusterna inte ingick i den här forskningen behövs dock ytterligare studier där man använder mycket känsliga och specifika tester för att upptäcka befruktning. Vår studie visade att inducerad abort genom vakuumaspiration är förknippad med en ökad risk för missfall i första trimestern i den efterföljande graviditeten.

Vi tackar uppriktigt för ett forskningsanslag från det särskilda programmet för forskning, utveckling och forskarutbildning inom mänsklig reproduktion, Världshälsoorganisationen. Vi är också tacksamma för hjälpen från Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan och Suzhou No. 2 General hospital, och Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou och Shuzhou Maternity and Infant Health Institutes. Ett tack riktas också till alla medlemmar i forskargruppen.