Icke-parasitiska mjältcystor

REVIEW ARTICLE

Non-parasitiska mjältcystor

Luis Alberto SchlittlerI; Viviane Weiller DallagasperinaII

IOnkolog, Hospital da Cidade – Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilien
IIGraduate, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo- Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilien

Korrespondens till

ABSTRACT

Denna artikel ger en översikt av ämnet, med tonvikt på aktuella begrepp och hantering av de kliniska situationerna i fråga, särskilt de begrepp som rör behandling. En omfattande genomgång av etiologi och övervakning av patienter med icke-parasitiska mjältcystor görs också. Rapporterna är hämtade från större kliniska studier som publicerats i den aktuella medicinska litteraturen.

Nyckelord: Milten. Cystor/behandling. Cystor/etiologi.

INLEDNING

De mjältelesioner som har cystisk presentation omfattar en rad olika sjukdomar. Vi diskuterar dessa icke-parasitära som är: primära eller äkta cystor (epitelial, epidermoid), pseudocystor (serösa eller hemorragiska), vaskulära cystor (postinfarkt, pelios) och cystiska neoplasier (hemangiom, lymphangiom, lymfom och metastaser).

Splenic cystor är mer frekventa under andra och tredje decenniet i livet, men de kan förekomma i andra åldersgrupper1,2.

År 1829 var Andral ansvarig för den första beskrivningen av en icke-parasitär cysta i mjälten3. Robbins (1978) granskade en serie på 42 327 obduktioner under 25 år och fann 32 patienter med cystor i mjälten. Därefter har enstaka fall rapporterats och 1978 bekräftades cirka 600 fall i litteraturen4,5.

Milens anatomi och fysiologi

Milens storlek och konfiguration varierar. Typiska parametrar är dimensioner på 12 x 7 x 4 cm och en vikt på 150 gram (intervall 100-200 gram) och ett anatomiskt förhållande till magsäckens botten, den övre polen av vänster njure och svansen av bukspottkörteln6.

Miltens trabekler har sitt ursprung i den inre kapseln och delar upp kroppen i avdelningar som består av ett nät av lymfsäckar och retikuloendotelceller (vita blodkroppar) varvat med blodkärl6.

Milten spelar en viktig roll i hematopoiesen, immunfunktionen och skyddet mot infektioner och maligna sjukdomar6,7. Miltens huvudsakliga hematologiska funktion är att fungera som ett filter för att avlägsna använda erytrocyter, leukocyter och äldre trombocyter från blodomloppet. Dess hematopoietiska funktion uppstår nästan uteslutande under fosterlivet8.

Miltens immunologiska funktion är komplex. Sammanfattningsvis avlägsnas inkapslade bakterier och parasiter från blodomloppet, ett cellulärt svar på infektion genereras och produktion av antikroppar för att möta sjukdomen följer8.

Klinisk presentation

De flesta cystor är asymtomatiska och diagnostiseras oavsiktligt vid bukavbildningar. Antalet diagnostiserade mjältcystor ökar, troligen på grund av det stora antalet radiologiska undersökningar som för närvarande utförs9.

Stora cystor i mjälten (större än 8 cm) kan orsaka smärta och viktkänsla i vänstra hypokondriet, antingen på grund av att mjältkapseln är utspänd eller på grund av kompression av intilliggande strukturer10,11. Symptomen på kompression på omgivande organ, såsom illamående, kräkningar, flatulens och diarré, uppträder gradvis. I vissa fall kan effekten på det kardiorespiratoriska systemet orsaka pleuritisk smärta, dyspné och ihållande hosta4,10,12.

Många sjukdomar som påverkar mjälten har ett likartat utseende på bildundersökningar. Därför blir anamnesen mycket viktig för att bidra till att minska antalet onödiga undersökningar och diagnostiska hypoteser. Om en diagnostisk osäkerhet kvarstår är perkutan biopsi användbar för att klarlägga saken.

Klassificering

Splenic cystor klassificerades av Martin13: Typ I (primär eller riktig) – är cystor med epitelkapsel, som kan vara antingen parasiter eller inte. Icke-parasitiska cystor av typ I kan vara medfödda, vaskulära eller neoplastiska, och typ II (sekundära eller pseudocystor)14 , som saknar kapsel. Ur radiologisk synvinkel är det oftast omöjligt att skilja mellan primära och sekundära cystor.

Kongenitala cystor (epiteliska)

Kongenitala mjältecystor eller epiteliska cystor utgör cirka 25 % av de äkta mjältecystorna11,13, diagnostiseras främst hos barn och unga vuxna och är vanligtvis solitära.

Och även om den exakta mekanismen för deras etiologi, patogenes och utveckling fortfarande är okänd, omfattar föreslagna mekanismer: involution av pluripotenta celler från mjältparenkymet under utvecklingen med efterföljande skivepitelmetaplasi; ursprung från endotelceller eller peritonealt coelomiskt mesothelium.

Vid mikroskopisk analys finns det normalt en stor, slät, inkapslad cysta och ibland trabeculae eller septa15,16. Mikroskopiskt är cystan invändigt fodrad med kolumnar-, kuboid- eller skivepitel. De kan delas in i dermoida, mesoteliska och epidermoida cystor14,17.

Ovanligtvis är medfödda mjältcystor asymtomatiska och har en god prognos. I vissa fall kan de bli symtomatiska på grund av storleksökning sekundärt till trauma, cystväggsblödning med ökad osmolalitet hos cystvätskan eller förekomst av stomata i cystväggen.

Dermoidcystor

Dessa cystor är ytterst sällsynta, med få fall rapporterade i litteraturen. De kan innehålla hudtillbehör och skivepitel i det inre14 och deras existens är ifrågasatt18 eftersom många av dessa cystor innehåller väl differentierade vävnader. I ektopiskt läge kan de betraktas som godartade teratom19,20. Dessutom har de samma histologiska utseende som ovariella dermoidcystor som har sitt ursprung i primordiala könsceller19,20.

Pseudocystor

De kallas pseudocystor eftersom de inte har någon kapsel21. De motsvarar ungefär 75 % av de parasitära cystorna i mjälten. De är sekundära till trauma, infektion eller infarkt, där trauma är den vanligaste etiologiska faktorn. De flesta är solitära och asymtomatiska.

De tros vara slutskedet av organiseringen av ett intraspleniskt hematom16,21,22. En avlägsen historia av trauma i övre vänstra kvadranten kan ofta verifieras.

Makroskopiskt är de oftast mindre än riktiga cystor och kan innehålla interna debris. Mikroskopiskt består dessa cystor av tät fibrös vävnad, ofta förkalkad, utan epitelfoder. De innehåller en blandning av blod och skräp i sitt inre14.

Uppkomsten på bildundersökningar liknar den för äkta cystor, med en densitet som varierar med mängden protein och fibrin som finns i det inre22. Vissa kan spricka spontant, 70 % av rupturerna sker under de två veckorna efter traumat och 90 % inom den första månaden. Intervallet mellan trauma och bristning kallas ”latent period ”23. Vissa pseudocystor ökar i storlek spontant eller efter nya lokala trauman.

Vaskulära cystor

Pelios

Pelios är en sällsynt sjukdom som kännetecknas av multipla blodfyllda cystor som är belägna inne i parenkymet i fasta organ, främst i levern. Exklusivt mjältepelios är ett mycket sällsynt fenomen. Sjukdomen är vanligare hos män24 26.

Och även om patienterna vanligtvis är asymtomatiska kan peliosis bli ett potentiellt dödligt tillstånd, med tanke på att spontan ruptur av organet kan förekomma27. Om diagnosen bekräftas bör ytterligare undersökningar övervägas för att upptäcka förekomsten av sjukdom i andra organ28.

Det troddes ursprungligen att peliosis enbart förekom i de organ som tillhör det mononukleära fagocytiska systemet, det vill säga lever, mjälte, benmärg och lymfkörtlar28. Andra organ som lungor, njurar och bisköldkörtlar kan dock också främja den24. Många etiologiska ämnen har förknippats med förekomsten av pelios28 30, t.ex. toxiner (inklusive kronisk alkoholism), kortikosteroider, orala preventivmedel, tamoxifen, azathioprin och androgener.

HIV-positiva patienter kan ha opportunistiska infektionssjukdomar som en etiologisk faktor31,32. Infektionsmedel som hepatit B- eller C-virus, Staphylococcus aureus och tuberkulos kan lyftas fram28-33. Multipel myelom, Waldenströms makroglobulinemi och andra maligniteter som Hodgkins sjukdom, hepatom och seminom har också relaterats till etiologin för denna sjukdom30,33.

Identifieringen av pelios kan vanligtvis göras makroskopiskt vid operation eller vid radiologisk undersökning. Mjöltens yta kan vara nodulär26; många cystor med sina håligheter fyllda med blod hittas vid sektionering av provet25. Arterier sticker ibland ut i cystornas lumen. Detta kan bidra till sjukdomens dödlighet. På CT ses den som en hypodens cysta som inte orsakar någon masseffekt.

Läkare bör vara uppmärksamma på spontan mjältruptur, särskilt vid antikoagulation eller trombolys. I litteraturen finns ingen indikation på kirurgisk utredning av patienter där diagnosen var en tillfällig peliosis splenicus. Patienterna bör uppmuntras att avstå från att utöva högriskaktiviteter, t.ex. kontaktsporter. Det verkar klokt att undvika orala preventivmedel. Vid visceral ruptur bör akut splenektomi utföras27.

Cystiska neoplasmer: Hemangiom, lymfangiom, lymfom och metastaser

Lymfom

Primärt mjältlymfom utgör 1-2 % av linfom1,2,4. Cirka 60 fall har rapporterats fram till 19834.

Angiom

Den vanligaste typen av miltcystisk neoplasm är blodkärl (hemangiom) eller lymfkärl (lymphangiom) angiom. Mjältans hemangiom kan vara kapillär- eller kavernösa34, där kapillärerna mestadels består av blodkärl som överensstämmer med kapillärens normala kaliber och kavernösa hemangiom består av blodkärl med större kaliber35. Mjältens lymfangiom är ofta kavernösa36,37. Angiomerna anses vara medfödda, eftersom de vanligtvis finns vid födseln35,36.

De cystiska tumörerna (t.ex. cystadenom) härstammar från epitelceller, vanligen körtelceller38.

I fallet med hemangiomerna kan det cystiska hålrummet innehålla blod. Väggbeklädnaden består av endotel, dvs, den normala beklädnaden av ursprungskärlen, vilket visades genom positiv immunohistokemisk färgning med antikroppar mot faktor 8 (endotelantigen) och negativ färgning med antikroppar mot keratin (epitel- och mesotelantigen)38.

Metastaser

Spleniska metastaser av solida tumörer uppträder i sjukdomens slutskede, varför de sällan har indikation för resektion. Tumörer som uppstår från äggstockar, lungor, bröst, mage, hud och tjocktarm kan påverka mjälten39. Antalet fall av isolerade mjältmetastaser är mindre än 25 i världslitteraturen.

Lesionerna kan vara solida eller cystiska; på ultraljud uppvisar de olika grader av ekogenicitet, men är i allmänhet hypoekogena40. På datortomografi (CT) framstår de vanligtvis som hypodens. På magnetisk resonanstomografi (MRT) är de huvudsakligen hypointensiva på T1-viktade bilder och hyperintensiva på T2-viktade bilder. MRT är mer exakt för diagnos av mjältmetastaser med nekrotiskt eller hemorragiskt innehåll, som kommer att visa heterogena bilder40.

Differentiell diagnos

När en nodul upptäcks i övre vänstra kvadranten av buken är det nödvändigt att utesluta sjukdomar som är förknippade med splenomegali som mononukleos, hemolytisk anemi, kronisk leukemi, kollagensjukdomar och leversjukdomar som orsakar portal hypertension41.

Bildgivande undersökningar

Det är svårt att skilja mellan äkta och falska cystor både radiologiskt och histologiskt.

En vanlig abdominal röntgenbild kan avslöja en massa, som kan vara förkalkad, i vänstra övre kvadranten.

Ultraljud kan i de flesta fall skilja mellan fasta och cystiska lesioner. Typiskt för mjältcystan är att den i ultraljudet framträder som en homogen, anekoisk massa med tunna väggar. Septationer, oregelbundna väggar eller ett heterogent mönster av intern ekogenicitet, med skräp eller blödning och perifera hyperechoiska foci med posterior akustisk skuggning på grund av förkalkningar i väggen, kan ses i en komplex cysta. Kalcifikationer är användbara för att skilja cystor från andra orsaker till splenomegali4,9,11. En epidermoidcyste har ett komplext mönster med oregelbundenhet och förtjockning av den bakre väggen orsakad av epiteliala trabekler med perifera och interna ekon i det inre på grund av förekomsten av blodproppar11,42.

Milten är vanligtvis heterogen på TC, särskilt under kontrastfasen. Det postuleras att orsaken till denna heterogenitet beror på de histologiska egenskaperna hos organets kärlsystem, med olika blodflödeshastigheter i den röda massan43. Man måste vara försiktig för att undvika feltolkning av denna heterogenitet.

Cystiska lesioner på CT är sfäriska, väldefinierade, med en attenuering som motsvarar den för vatten, med en tunn eller omärklig kapsel42 (figur 1). I en serie hittades cystväggens trabekulering eller perifera septationer i 86 % av de äkta cystorna och i 17 % av de falska cystorna43. Det fanns också väggförkalkning i 14 % av de äkta cystorna och i 50 % av de falska42.

Milcystan kan innehålla områden med hög densitet på grund av blödning, ökad proteinhalt eller purulent material. Denna höga densitet kan förekomma i upp till 33 % av pseudocystorna.

Datortomografi är känsligare än ultraljud vid identifiering av septa (vanligare i äkta cystor) eller förkalkningar (vanligare i falska cystor)44.

I MRT är cystan hypointensiv på T1-viktade bilder, med starkt hyperintensiva bilder på T2, med signalintensitet som motsvarar vatten utan förstärkning efter kontrastinjektion. Beroende på cystans innehåll kan dock signalintensiteten på T1 öka (hemorragisk cysta), medan signalintensiteten på T2 förblir förhöjd42.

Angiografi kan vara användbar för att skilja en mjältcyste, som normalt är avaskulär, från en solid malign massa (lymfom, sarkom), som vanligen är vaskulariserad och har ett oorganiserat mönster43.

Behandling

Laparotomi med splenektomi har varit den metod som valts för behandling av många mjältcystor11. I dag har mer konservativa kirurgiska förfaranden en bredare tillämpning, särskilt hos barn och unga vuxna, för att undvika allvarliga postoperativa infektioner17.

På grund av den ökade risken för komplikationer bör miltcystor med en diameter större än 4-5 cm behandlas kirurgiskt10,12, eftersom konservativa behandlingsalternativ, t.ex. perkutan aspiration eller sklerosering, inte ger god kontroll på lång sikt11. Vissa studier har visat att sklerosering av mjältcystor med alkohol var framgångsrik för små lesioner (upp till 11 mm) men inte för stora44.

Behandlingsalternativ är: partiell splenektomi, total cystektomi, marsupialisering eller dekapsulering av cystan, med åtkomst antingen genom laparotomi eller laparoskopi11,12,43. Partiell splenektomi definieras som operation som bevarar mer än 25 % av mjältparenkymet, (minimum av vävnad för att bevara immunförsvaret utan att öka risken för cyståterfall)11.

Laparoskopisk partiell splenektomi kan utföras på ett säkert sätt14, 20. Detta förfarande rekommenderas om cystan är ytlig och ligger vid mjältans poler på grund av ökad risk för återfall11. Incisionen av mjältkapseln och hemostas utförs med elektronisk cautery eller monopolär sax11,12. Ett mer konservativt tillvägagångssätt skulle vara cystotomi, men denna teknik är fortfarande under utveckling, eftersom man inte är säker på hur mycket vävnad som omger lesionen och som bör resekteras för att förhindra recidiv 12.

De viktigaste komplikationerna i samband med detta är infektion, ruptur och blödning 10,12,42.

Sluttliga tankar

Splenic cystor som är större än 5 cm eller symtomatiska bör behandlas kirurgiskt och man bör försöka bevara så mycket mjältparenkym som möjligt. Om cystan är mycket stor och nästan helt täckt av parenkym eller ligger i mjältehjälmen rekommenderas total splenektomi eftersom det finns risk för intraherbar blödning. Partiell splenektomi är ett acceptabelt förfarande i de flesta andra fall. Det laparoskopiska tillvägagångssättet verkar vara ett säkert förfarande, med alla de fördelar som minimalt invasiv kirurgi innebär.

1. Mielle V, Galluzo M, Cortese A, Bellussi A, Valenti M. Diagnostisk avbildning av miltcystor hos barn. Radiol Med. 1998; 95: 62-5.

2. Tsakayannis DE, Mitchell K, Kozakewich HP, Shamberger RC. Bevarande av mjälten vid behandling av epidermoidcystor i mjälten hos barn. J Pediatr Surg. 1995; 30: 1468-70.

3. Andral G. Precis d’Anatomic Pathologique, 1a Ed. Gabon. 1829;432.

4. Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakim NS. Posttraumatisk cysta i mjälten: en fallrapport och litteraturgenomgång. Int Surg. 2002;87(3): 152-6.

5. Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW, Craig JR, Turrill FL, Mikkelsen WP. Epidermoidcystor i mjälten. Ann Surg. 1978; 187(3): 231-5.

6. Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. Avbildning av mjälten: CT med kompletterande MR-undersökning. Radiographics. 1994;14(2):307-32.

7. Morgenstern L, Shapiro SJ. Tekniker för bevarande av mjälte. Arch Surg. 1979;114(4):449-54.

8. Guzzetta PC, Ruley EJ, Merrick HFW, Verderese C, Barton N. Elective subtotal splenectomy. Indikationer och resultat hos 33 patienter. Ann Surg. 1990;211(1):34-42.

9. Robertson F, Leander P, Ekberg O. Radiologi av mjälten. Eur Radiol. 2001;11(1):80-95.

10. Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benign true cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(1):85-8.

11. Hansen MB, Moller AC. Mjölkcystor. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004; 14: 316-22.

12. Till H, Schaarschmidt K. Partiell laparoskopisk dekapsulering av medfödda miltcystor. En utvärdering på medellång sikt bevisar effektiviteten hos barn. Surg Endosc. 2004;18(4):626-8. Epub 2004 Mar 19.

13. Martin JW. Medfödda miltcystor. Am J Surg. 1958;96(2):302-8.

14. Giovagnoni A, Giorgi C, Goteri G. Tumörer i mjälten. Cancer Imaging. 2005;5(1):73-7.

15. Henry K, Symmers W. Systemisk patologi. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1992. s. 574-603.

16. Kawashima A, Fishman E. Benigna mjältskador. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, Eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, Pa: Saunders. 1994; 2251-99.

17. Heidenreich A, Canero A, Di Pasquo A. Laparoscopic approach for treatment of a primary splenic cyst. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6: 243-46.

18. Rappaport H. Tumörer i det hematopoetiska systemet. In: Atlas of Tumor Pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1966. s. 388-97.

19. Robbins SL, Cotran RS. Tumörer i lymfatiska system. In: Robbins Pathologic Basis Of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979;1287.

20. Robbins SL, Cotran RS. Sjukdomar hos vita blodkroppar, lymfkörtlar och mjälte. In: Robbins Pathologic Basis Of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979:142-3.

21. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Nonparasitiska mjältcystor: en rapport om 52 fall med radiologisk-patologisk korrelation. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42

22. Eshaghi N, Ros PR. Avbildning av mjältmassor. Contemp Diagn Radiol. 1989;12(1):1-6.

23. Sinha PS, Stoker TAM, MChir A. Traumatisk pseudocysta i mjälten. J R Soc Med. 1999;92(3):450-2.

24. Katkhouda N, Mavor E. Laparoskopisk splenektomi. Surg Clin North Am. 2000;80(4):1285-97.

25. Tada T, Wakabayashi T, Kishimoto H. Pelios i mjälten. Am J Clin Pathol. 1983;79(6):708-13.

26. Lacson A, Berman LD, Neiman RS. Peliosis of the spleen. Am J Clin Pathol. 1979; 71(5): 586-90.

27. Kohr RM, Haendiges M, Taube RR. Peliosis of the spleen: en sällsynt orsak till spontan mjältruptur med kirurgiska konsekvenser. Am Surg. 1993; 59(3):197-9.

28. Tsokos M, Erbersdobler A. Peliosis patologi. Forensic Sci Int. 2005; 149: 25-33.

29. Gábor S, Back F, Csiffáry D. Peliosis lienis: ovanlig orsak till mjältruptur. Pathol Res Pract. 1992;188(3):380-2; diskussion 382-3.

30. Fidelman N, LaBerge JM, Kerlan RK Jr. SCVIR 2002 Film Panel Case 4: assive intraperitoneal haemorrhage caused by peliosis hepatis. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(5):542-5.

31. Slater LN, Welch DF, Min KW. Rochalimaea henselae orsakar bacillär angiomatos och peliosis hepatis. Arch Intern Med. 1992;152(3):602-6.

32. Gushiken FC. Peliosis hepatis efter behandling med 2-chloro-3′-deoxyadenosin. South Med J. 2000;93(6):625-6.

33. Celebrezze JP Jr, Cottrell DJ, Williams GB. Spontan mjältbristning på grund av isolerad mjältpeliosis. South Med J. 1998; 91(8): 763-4.

34. Dighiero G, Charron D, Debre P, Le Porrier M, Vaugier G, Follezou JY, et al. Identifiering av en ren mjältform av kronisk lymfatisk leukemi. Br J Haematol. 1979;41(2):169-76.

35. Mirilas P, Mentessidou A, Skandalakis JE. Mjölkcystor: finns det så många olika typer? J Am Coll Surg. 2007;204(3):459-65.

36. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Icke-parasitiska mjältcystor: en rapport om 52 fall med radiologisk-patologisk korrelation. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42.

37. Brown BC. Miltens patologi. Probl Gen Surg. 1990;7(1):48-68.

38. Morgenstern L. Nonparasitc splenic cysts: patogenesis, classification and treatment. J Am Coll Surg. 2002;194(3):306-14.

39. Marymont JH, Gross S. Mönster för metastaserande cancer i mjälten. Am J Clin Pathol. 1963;40(1):58-66.

40. Berge T. Metastaser i mjälten. Frekvenser och mönster. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1974;82(4):499-506.

41. Knudson P, Coon W, Schnitzer B, Liepman M. Splenomegali utan uppenbar orsak. Surg Gynecol Obstet. 1982;155(5):705-8.

42. Ramani M, Reinhold C, Semelka RC, Siegelman ES, Liang L, Ascher SM, et al. Splenic hemangiomas and hamartomas: MR-bildgivande egenskaper hos 28 lesioner. Radiology. 1997;202(1):166-72.

43. Ohtomo K, Fukuda H, Mori K, Minami M, Itai Y, Inoue Y. CT- och MR-utseende av mjälthamartom. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(3): 425-8

44. Anon R, Guijarro J, Amoros C, Gil J, Bosca MM, Palmero J, Benages A. Congenital splenic cyst treated with percutaneous sclerosis using alcohol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(4):691-3.

Korrespondens till:
Viviane Weiller Dallagasperina
Arbetet utfördes vid onkologiservicen vid Hospital da Cidade
Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brasilien.
E-post: [email protected]

Recommenderad 21/08/2009
Accepterad för publicering 28/10/2009
Intressekonflikter: inga
Intressekonflikter: inga