I vilka stater är balansfakturering olaglig?

När du besökt din läkare för behandling får du en räkning med posten. På kontoutdraget står det att din vårdgivare debiterade 100 dollar men att det tillåtna beloppet endast är 60 dollar. Din vårdgivare försöker nu fakturera dig för de återstående 40 dollar som inte täcks av din försäkring. Är du skyldig att betala mellanskillnaden? Svaret beror på lagstiftningen om saldofakturering i den stat där du bor.

Vad är saldofakturering?

Saldofakturering, även kallad överraskningsfakturering, är skillnaden mellan en vårdgivares avgift och det belopp som tillåts av försäkringsbolaget baserat på din försäkring. Saldofakturering är en vanlig företeelse när man besöker vårdgivare som är utanför nätverket och därför inte omfattas av de villkor och taxor som fastställs av vårdgivare som är inom nätverket. Leverantörer som är anslutna till ett nätverk kan dock ibland göra fel och debitera patienter för saldon som de inte är skyldiga enligt lag. I vissa delstater är det faktiskt olagligt att fakturera för saldon, vilket innebär att du inte behöver betala saldot om du besöker en leverantör inom nätverket som tar emot din försäkring och din försäkring täcker de utförda tjänsterna.

Stater med heltäckande skydd

Balansfakturering är lagligt i vissa delstater och inte i andra. Det finns också vissa situationer där balansfakturering anses olaglig, till exempel när du har Medicare eller Medicaid och du besöker en leverantör som accepterar Medicare- eller Medicaid-uppdrag. Dessutom är balansfakturering olaglig om ditt sjukhus eller din läkare har ett avtal med din sjukförsäkring men ändå fakturerar dig för mer än vad avtalet tillåter. För att avgöra om du lagligen måste betala saldot på en medicinsk faktura eller inte, bör du titta närmare på lagarna i din delstat om saldofakturering.

Följande delstater erbjuder ett omfattande skydd mot saldofakturering.

Kalifornien

I juli 2017 trädde en ny lag i kraft i Kalifornien som skyddar konsumenter som använder sig av sjukhus eller andra hälsovårdsinrättningar som ingår i ett nätverksnätverk, från att debiteras överraskningsräkningar efter att de har fått vård från en vårdgivare som inte har ingått ett avtal med deras försäkringsgivare. I den här typen av scenarier är patienten endast ansvarig för den sambetalning eller andra kostnader för kostnadsdelning som han eller hon normalt skulle ha behövt betala om han eller hon hade träffat en leverantör inom nätverket. Denna kaliforniska lag gäller för både akuta och icke akuta tjänster.

Connecticut

Enligt Connecticuts lag nr 15-146, som trädde i kraft den 1 juli 2016, är patienter som får överraskande räkningar från sitt sjukförsäkringsbolag för tjänster utanför nätverket som utförts på en anläggning inom nätverket endast ansvariga för att betala den egenavgift, medförsäkring, självrisk eller andra kostnader för egenavgifter som annars skulle gälla. En patient som träffar en vårdgivare utanför nätverket för akuta tjänster behöver endast betala motsvarande kostnader inom nätverket. Lagen anger att sjukhus utanför nätverket, vårdgivare utanför nätverket som praktiserar i anläggningar inom nätverket och transporttjänster alla är skyddade mot balansfakturering.

Florida

Lagstiftningen i Florida beskriver en process där vårdgivare och försäkringsbolag kan lösa faktureringstvister utan att patienterna utsätts för ytterligare ekonomiska påfrestningar. Om en patient i Florida får besök av en vårdgivare utanför nätverket på ett sjukhus inom nätverket, är patienten enligt lagen endast ansvarig för att betala vårdgivaren den avgift som gäller inom nätverket. Det är sedan leverantörernas och försäkringsbolagens ansvar att förhandla om resten av avgifterna. Kongressen arbetar för närvarande med lagstiftning som kan ändra sättet att hantera balansfakturering och som fokuserar på att minska den makt som ges till försäkringsbolagen.

Illinois

Med verkan från och med den 1 juni 2011 innebär lagen om balansfakturering i Illinois en lättnad för patienter som får tjänster på ett sjukhus eller ett ambulanssjukhus med nätverksanslutning. Enligt lagen är det förbjudet för vårdgivare utanför nätverket att fakturera patienter för andra utgifter än den självrisk och den egenavgift som de normalt skulle ha betalat om de hade träffat en vårdgivare inom nätverket. Leverantörer utanför nätverket måste acceptera den avgift som han eller hon kan förhandla fram med försäkringsbolaget, och patienten är inte involverad i denna process. Om en leverantör inte kan förhandla fram en godtagbar avgift tillåter lagen ett bindande skiljeförfarande som används för att lösa frågan.

Maryland

Förut gällde skyddet mot saldoräkningar i Maryland endast patienter som var inskrivna i HMOs. År 2010 utvidgades dessa skydd till att även omfatta PPO-skrivna. I dag förbjuder Maryland vårdgivare att fakturera HMO-konsumenter för täckta tjänster, t.ex. akutmottagningar. HMO måste också hålla patienterna skadeslösa för täckta tjänster som tillhandahålls av leverantörer utanför nätverket och tillhandahålla betalningar till en föreskriven taxa. Lagstiftningen om PPO ger också skydd åt patienter som tilldelar sina läkare förmåner. Även om balansräkningar ibland fortfarande förekommer i Maryland är det mycket mindre vanligt än tidigare.

New Hampshire

I juli 2018 antog delstaten New Hampshire en lag som förhindrar vårdgivare utanför nätverket som utför tjänster på sjukhus eller ambulanta kirurgiska centra inom nätverket från att skicka balansräkningar till patienterna. Syftet med den nya lagen är att skydda konsumenterna genom att förhindra att vårdgivare och försäkringsbolag håller patienterna ansvariga för saldoräkningar. Om du har fått vård på ett sjukhus eller kirurgiskt centrum i New Hampshire som ingår i nätverket, hindrar lagen leverantörer av radiologi, anestesiologi, patologi och akutmedicin, även de som inte ingår i nätverket för din försäkringsplan, från att ta ut något annat belopp än den vanliga medfinansieringen, medförsäkringen eller självrisken.

New York

New York var den första delstaten som antog en lag om saldoräkningar som skyddar patienterna från det ekonomiska ansvaret för överraskande fakturor. Lagen trädde i kraft den 31 mars 2015 efter en granskning av mer än 2 000 klagomål om överraskningsfakturor där 90 procent inte gällde akuttjänster utan snarare andra tjänster på sjukhuset. Enligt lagen om balansräkningar i New York är patienterna inte skyldiga att betala avgifter för tjänster utanför nätverket som är högre än patientens självrisk, egenavgift eller medförsäkringsavgift inom nätverket. Det finns vissa scenarier där en räkning utanför nätverket kan betraktas som en överraskning, t.ex. om patienten behandlades av en leverantör utanför nätverket utan att ha gett sitt samtycke till att bli behandlad eller när ingen leverantör inom nätverket finns tillgänglig vid den aktuella tidpunkten för att ge vård.

Oregon

I mars 2018 antog Oregon en lag som skyddar medborgarna från att behöva betala överraskande medicinska räkningar utanför nätverket från leverantörer som inte valts av patienten. Lagen kräver också att vårdgivare som är utanför nätverket informerar patienten om deras ökade ekonomiska ansvar.

Virginia

Efter cirka två års förhandlingar antog Virginia nyligen en lag som innebär att överraskande medicinska fakturor upphör i delstaten Virginia. Detta innebär att vårdgivare och sjukhus inte längre kommer att kunna debitera patienter för medicinska räkningar som deras försäkringsbolag inte kommer att täcka. Enligt lagförslaget kan en patient inte vara skyldig till skillnaden när han eller hon söker tjänster på ett akutmottagningsrum eller när han eller hon behöver en operation. Försäkringsbolagen måste i stället erbjuda leverantörer utanför nätverket den vanliga kommersiella taxan för tjänsterna. Detta belopp är ofta nära eller identiskt med vad en leverantör inom nätverket får.

Andra delstater

Andra delstater i USA håller också på att anta nya lagar för att göra balansräkning olaglig. I början av 2020 började Colorado, Texas, New Mexico och Washington tillämpa lagar om balansräkning. Vissa stater har också ett begränsat förhållningssätt till saldofakturering, bland annat Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, North Carolina, Pennsylvania, Rhode Island och Vermont.

Lär dig mer om saldofakturering från BBG

Att ta emot en medicinsk faktura på posten som du inte väntat dig kan vara en stressande upplevelse. Beroende på omständigheterna kring skulden kan det hända att du måste betala hela räkningen eller inte. Det är viktigt att du noggrant granskar din sjukvårdspolicy och är medveten om lagarna i din delstat när det gäller saldoräkningar. Om du vill veta mer om saldofakturering kan du kontakta de erfarna försäkringsmäklarna på Business Benefits Group redan idag.