Hur man diagnostiserar flebit

Superficiell tromboflebit är en lokal inflammation i en ytlig ven (vanligen en åderbråck), som visar sig som en smärtsam, hård knöl på benet, ofta i samband med omgivande erytem.

Den korrekta diagnosen måste ställas. En mer betydande patologi, såsom DVT eller en cellulit hudinfektion, som kan förvärras och bli allvarlig, får inte förbises i dessa fall.

En korrekt diagnos är avgörande, eftersom ytlig flebit kommer att avvecklas spontant under 10-14 dagar med inget annat än lokal antiinflammatorisk gel och ispåsar, medan en DVT kräver en akut bedömning och antikoagulation, och cellulit kräver antibiotika.

Patologins karaktär förklarar till viss del det diagnostiska dilemmat.

Om vi sträcker oss tillbaka till det svagt ihågkomna förflutna från patologiföreläsningar på läkarutbildningen är begreppet ”Virchows triad” (som ursprungligen föreslogs av den tyske patologen från 1800-talet) fortfarande användbart i dag. I grund och botten sade Virchow att om blodet koagulerar i ett blodkärl beror det på att det finns ett problem med själva blodet (det vill säga en trombofili), eller med kärlväggen eller extern kompression av kärlet.

Kärlvägg

I fallet med flebit är den vanligaste orsaken till att droppet koagulerar ett problem med kärlväggen – det är därför som det oftast inträffar i en varicoserad eller dilaterad ven.

Intima i en åderbråck när den ses vid operation är ofta uppruggad och förtjockad på grund av den kroniska sträckningen av kärlet, och det är denna uppruggade yta som fungerar som nidus för den initiala koagelbildningen.

När koagelbildningen väl startar blir själva venen inflammerad, vilket leder till den kliniska presentationen av en hård, öm klump som är omgiven av erytem. Under loppet av en vecka eller två kommer inflammationen spontant att avta och koaglet att upplösas.

Exkludera andra patologier

I allmänhet kommer ytlig flebit inte att leda till generaliserad svullnad i vaden och bör inte hindra patienten från att gå normalt. Enkla undersökningar, t.ex. ett D-dimertest, är ofta inte till någon hjälp, eftersom D-dimer kommer att vara förhöjt både vid DVT och ytlig flebit. Guldstandardtestet är en duplex ultraljudsundersökning för att kontrollera att de djupa venerna är öppna, men detta kräver vanligtvis att patienten besöker den lokala A&E.

När det gäller cellulit kan erytemat runt en flebitisk ven se alarmerande ut och kan lätt förväxlas med ett infekterat insektsbett. Patienten är dock vanligtvis systemiskt välmående och det bör inte finnas några tecken på purulent flytning eller abscessbildning på knölen.

Cellulit kan uppvisa några av dessa kännetecken, plus eventuellt förstorade lymfkörtlar i ljumsken och feber. Flebit är en inflammation, inte en infektion, så att behandla den med antibiotika är inte effektivt.

I sällsynta fall kan en allvarlig ytlig flebit tyda på ett problem med intravaskulär koagulation. Jag minns att jag diagnostiserade en tidig bukspottkörtelcancer hos en patient som presenterade bilateral spontan flebit orsakad av en neoplastisk koagulopati, men detta är i hög grad undantaget snarare än regeln.

Diagnosen ställs på kliniska grunder, vilket inte alltid är lätt om man inte har sett många fall tidigare, och framför allt inte inom primärvården, med begränsad tillgång till kvalificerade ultraljudstjänster. Som alltid är den upprepade kliniska granskningen användbar för att undvika misstag.

Rekursion

Superficiell flebit i en åderbråck kommer ofta att återkomma, eftersom lösningen av inflammationen inte ändrar det grundläggande underliggande problemet med den skadade venytan. För dessa patienter kan det därför vara klokt att remittera dem för definitiv behandling för att förhindra återfall.

• Mr Chaloner är kärlkirurgisk konsult vid Lewisham Hospital i London och vid Radiance Health i London.