Hur man behandlar tandvårdspatienter som inte vet att de har ocklusal instabilitet

Dr Ryan Springer behandlar svåra fall, men utmaningarna ökar när patienten inte vet hur svårt hans fall faktiskt är. Darren är en patient med en lång tandläkarhistoria, vars huvudproblem är att hans främre tänder i överkäken har flisbildning. Dr Springer förklarar hur man diagnostiserar ocklusal instabilitet och korrekt behandlar ett komplicerat fall när patienten inte är medveten om att han har några problem relaterade till funktion eller ocklusion.

Redaktörens anmärkning: Den här artikeln publicerades först i Breakthrough Clinical, nyhetsbrevet om kliniska specialiteter som skapats enbart för tandläkare. Bläddra i vårt nyhetsbrevsarkiv för att ta reda på mer och prenumerera här.

I början av 2017 hänvisades en patient (vi kallar honom Darren) till mig av en annan lokal tandläkare. Den remitterande tandläkaren delade med mig att Darrens fall var för komplicerat för honom; han var osäker på hur han skulle behandla patientens problem. Tandläkaren var orolig för att om han inte restaurerade patientens tänder på rätt sätt skulle han inte få den förväntade livslängden på restaureringarna.

Som tandläkare som har genomgått The Dawson Academys läroplan har jag byggt upp ett rykte i mitt område för att behandla komplexa fall. Men det finns ytterligare utmaningar när patienten inte vet hur svårt hans eller hennes fall faktiskt är.

Darren hade en lång tandläkarhistoria, men det var främst flisorna på hans främre tänder i överkäken som han klagade över. Hans främsta mål var att behålla sina tänder så länge som möjligt, och han var villig att göra vad som helst för att nå det målet.

Likt sin remitterande tandläkare visste Darren att något var fel, men han visste inte hur omfattande problemen var. Hittills hade Darren inte informerats om några funktionella eller ocklusala problem. Det var här som vi började med att planera för samforskning och sambehandling.

Undersökning av patientens historia

Sedan jag accepterade fallet kom Darren till min mottagning för en fullständig undersökning av den nya patienten. I min praktik består undersökningar av nya patienter av följande:

• För att få fram patientens sjukdomshistoria, tandhistoria och funktionella eller estetiska mål genom en preklinisk intervju
• Identifiera eventuella bakteriella risker eller patologi genom lämpliga röntgenbilder, restaurativa kartläggningar, parodontalundersökning och muncancerscreening
• Utvärdera eventuella funktionella disharmonier i käksystemet genom att undersöka den temporomandibulära leden, käkmusklerna och tänderna. Kartläggningen omfattar rörelseomfång, belastningstest för centrerad relation, Dopplerutkultation av TMJ, palpation av muskler, exkursiva störningar, första kontaktpunkten i centrerad relation, omfattningen av CR/MI-glidning (centrerad relation till maximal interkuspationsdiskrepans) och en utvärdering av tänderna med avseende på slitage, rörlighet och migration.
• Diagnostisera och åtgärda potentiella luftvägsproblem

Från den prekliniska intervjun fick vi veta att Darren hade genomgått ortodonti endast på sin överkäkbåge i högstadiet för att ”korrigera sitt överbett”, och att majoriteten av de kronor som hade tillverkats hittills var från tidigare tandfrakturer. Han rapporterade att han hade huvudvärk två eller tre gånger i månaden och uppgav att han ofta fann sig själv leka med sina tänder och knyta ihop dem under dagen, särskilt när han var stressad.

Efter att ha bedömt resultaten från den fullständiga undersökningen skaffade vi fullständiga journaler, inklusive ansiktsbågsmonterade modeller och en fullständig fotoserie. Vi började ta fram en behandlingsplan med Darrens tidsmässiga och ekonomiska begränsningar i åtanke. Detta började med en tvådimensionell utredning för att utvärdera Darrens ocklusala stabilitet, globala estetik och makroestetik.

Sammanfattning av resultat och behandlingsplanering

Från den tvådimensionella utvärderingen var tecknen på ocklusal instabilitet tydliga. Darren hade mycket tunna, flisiga incisalkanter, till den grad att de höll på att bli genomskinliga. Patienten hade nästan slitit in hyllor i den linguala delen av maxillära anteriorerna, vilket tyder på ett begränsat funktionsomfång. Han hade också slitage i dentinet i de främre tänderna samt i de bakre tänderna, och hans främre tänder hade en rörlighet av klass 1.

Darren misslyckades dessutom med The Dawson Academys fem krav på ocklusal stabilitet:

1. Stabila och lika intensiva stopp på alla tänder i centriskt förhållande
2. Anterior styrning i harmoni med funktionens omslag
3. Alla bakre tänder diskluderas under mandibulär protrusion. rörelse
4. Alla bakre tänder diskluderas på den icke arbetande sidan under mandibulär lateral rörelse
5. Alla bakre tänder diskluderas på den arbetande sidan under mandibulär lateral rörelse

Glatt, var patienten en Piper TMJ-klassificering 1 med friska intakta leder. Hans funktionella problem var främst ocklusal-muskulära. Men tandställningen uppvisade också tecken på syrakorrosion i en presentation som tydde på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), så vi hänvisade Darren till hans läkare där han behandlades för GERD innan vi påbörjade någon tandvård

Esthetiskt sett var hans maxillära incisalkanter något undermåliga vertikalt och behövde förlängas, hans längd-till-bredd-förhållanden behövde förbättras, och hans gingivakonturer var obalanserade. Darren hade en liten kantning i sitt ocklusalplan, men han var inte intresserad av att korrigera den. Underkäkens incisalplan och bågform behövde också förbättras. Han var bestämd med att han ville att alla estetiska förändringar skulle se naturliga ut och ville inte ha ”ljusvita” tänder.

Vår tvådimensionella utvärdering gjorde det möjligt för oss att skapa vår tredimensionella behandlingsplan med en diagnostisk vaxuppställning på monterade modeller. Efter att ha gått igenom alla fynd togs Darren in för en konsultation om behandlingsplanering.

Vi använde foton och modeller för att gå igenom våra fynd med Darren och jämföra hans tillstånd med vad som anses vara normalt. Det är viktigt att patienten är delaktig i diskussionen om alla möjliga behandlingsplaner, tillsammans med tidpunkten och den ekonomiska investeringen för alla behandlingsrekommendationer. Vid denna tidpunkt måste patienterna vara redo att acceptera och äga sina tandproblem innan de kan få en omfattande behandling.

Uppförande av behandlingsplanen

Vårt mål bör alltid vara att utföra så lite tandvård som möjligt för att uppnå bästa möjliga funktionella resultat och tillfredsställa patientens mål. Darren var inte intresserad av traditionell ortodonti, så vi valde att börja med clear aligner-behandling för att öka friheten i hans funktionsomslag och förbättra det främre ocklusala förhållandet.

Ortodonti gjorde det också möjligt för oss att vara mer konservativa i vår tandpreparation. Vi ville minimera mängden tandstruktur som vi var tvungna att reducera på de linguala av de övre framtänderna, eftersom vi redan saknade en god mängd tandstruktur på grund av slitage. Ortodonti gav också möjlighet att undvika all preparering eller indirekta restaureringar på mandibulära framtänder som annars skulle ha krävts för att arbeta ut den främre styrningen. Darren var medveten om att vi skulle behöva göra det slutliga beslutet när ortodontibehandlingen var avslutad.

Efter ortodontibehandlingen förberedde vi käkbågen för indirekta restaureringar och placerade Darren i tillfälliga restaureringar. Vi återställde också mandibulära incisalkanter med direkta kompositer för att försegla eventuellt exponerat dentin och förfina incisalplanet med hjälp av en termoplastisk stent som tillverkats från vår diagnostiska vaxuppställning. Genom att använda en stent för att placera de direkta kompositerna på incisalkanterna sparade vi tid, och vi kunde få större precision i incisalkantens position. Darren skickades sedan till parodontologen för att få tandköttsarkitekturen korrigerad.

Darren fick behålla sina provisoriska tänder i tre månader för att låta mjukvävnaden läka helt och hållet. Detta gjorde det också möjligt för oss att utvärdera estetik, fonetik, ocklusion och funktion. Vikten av provisoriska restaureringar kan inte underskattas, eftersom de ger oss en prövning innan vi placerar de slutgiltiga restaureringarna.

Den provisoriska restaureringen var särskilt viktig i det här fallet, eftersom vi var tvungna att utarbeta den främre styrningen för att den skulle vara i harmoni med patientens omslag av funktion. När de provisoriska restaureringarna först placerades fortsatte Darren att känna sig ”inlåst” med sina hörntänders position och konturer. Under flera möten var vi tvungna att justera guidningen något tills han kände sig bekväm samtidigt som funktionen och estetiken bibehölls.

Finansiering av ett fall, konservativt

När vi hade bekräftat estetik, fonetik och funktion var vi redo att gå vidare med de definitiva restaureringarna. Fotografier och avtryck av de godkända provisoriska restaureringarna gavs till laboratoriet så att den estetik och ocklusion som vi arbetat fram i den provisoriska fasen kunde dupliceras och informationen överföras till Darrens slutgiltiga restaureringar.

Leveransen av våra slutgiltiga restaureringar borde vara den enklaste delen av behandlingen. När leveransdatumet infaller har vi redan diagnostiserat och behandlat eventuella funktionella problem samt testat vår behandlingsplan i de provisoriska provisorierna. Så länge laboratoriet har kopierat vår blåkopia bör detta vara ett stressfritt möte, och vi bör vara säkra på de restaurationer som vi levererar.

Ett av våra mål var att undvika att preparera de mandibulära främre tänderna och ändå uppnå korrekt främre styrning. Lyckligtvis gav ortodonti i kombination med direkt bonding ett mer än adekvat resultat, så vi kunde avstå från att göra någon restaurering av mandibularbågen vid denna tidpunkt. Återigen, vårt mål är alltid att göra så lite tandvård som möjligt för att uppnå bästa möjliga resultat. Ibland innebär omfattande tandvård fortfarande en betydande mängd behandling, men det är viktigt att utmana oss själva att förbli konservativa och bevara så mycket tandstruktur som möjligt.

Slutsats

Följande The Dawson Academys behandlingsplaneringsprotokoll färdigställs varje fall fyra gånger: först i våra huvuden, sedan i vax på våra modeller, tredje i provisoriska provisoriska provisoriska provisoriska provisorier och slutligen i porslin. Denna process gör det möjligt för oss att ha en konsekvens från våra två- och tredimensionella utvärderingar, till den diagnostiska vaxuppställningen på laboratoriet, till de provisoriska provisorierna och slutligen till de slutgiltiga restaureringarna.

Denna process förenklar inte bara komplexa fall, utan den eliminerar också fel och ökar förutsägbarheten i behandlingen. Dessutom gör den det möjligt för patienter som Darren att följa diagnostik- och behandlingsprocessen, förstå sina tandvårdsbehov och känna att de har kontroll över sin behandling.

Genom att arbeta med Darren kunde vi tillhandahålla den nödvändiga behandlingen för att uppnå de fem kraven på ocklusal stabilitet. Han har nu stabila stopp på alla tänder, främre styrning i harmoni med funktionsomslaget, främre tänder som ger omedelbar bakre disklusion vid protrusivitet, och han har inte längre arbets- och balanserande sidoexkursiva störningar.

Sammanfattningsvis följde fallet noga vår behandlingsplans planritning på grund av korrekt diagnos och planering. Darren var bekväm med sitt funktionsomslag, den ocklusala stabiliteten återställdes och han var glad över sitt naturliga, estetiskt tilltalande leende.

Redaktörens anmärkning: Den här artikeln dök först upp i Breakthrough Clinical, nyhetsbrevet om kliniska specialiteter som skapats enbart för tandläkare. Bläddra i vårt nyhetsbrevsarkiv för att ta reda på mer och prenumerera här.

För fler artiklar om klinisk tandvård, klicka här.

Ryan Springer, DDS, är en familjetandläkare och kosmetisk tandläkare nära Chicago, Illinois. Han har fortsatt sin professionella utbildning genom The Dawson Academy, som erbjuder en väg till kliniskt mästerskap för tandläkare. Dr Springer är engagerad i flera tandläkarföreningar, bland annat American Dental Association, American Academy of Cosmetic Dentistry, Chicago Dental Association, Indiana Dental Association och Indianapolis District Dental Society. Han har fått American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award och Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award.

För de senaste rubrikerna inom tandvården, klicka här.