Halsmassan hos vuxna

Differentialdiagnos

Kongenitala anomalier

Och även om medfödda anomalier i nacken är vanligare hos barn bör de också beaktas vid differentialdiagnostik av halsmassor hos vuxna.

Lateral Neck

Branchiala anomalier är de vanligaste medfödda massorna i den laterala halsen. Dessa massor, som inkluderar cystor, sinus och fistlar, kan finnas var som helst längs sternokleidomastoidmuskeln.3 Massorna är vanligtvis mjuka, långsamt växande och smärtfria. Det är inte ovanligt med en historia av infektion, spontan urladdning och tidigare snitt och dränering.

Den datortomografiska skanningen (CT) kan vanligtvis påvisa cystiska massor medial till sternokleidomastoidmuskeln i höjd med hyoidbenet i halsen. Behandlingen är fullständig kirurgisk excision, med förberedelse och undersökning av frysta snitt för att utesluta malignitet. Finnålsaspiration och biopsi bör utföras före excision på grund av risken för cystiska metastaser från skivepitelcancer inom Waldeyers tonsillring.4

Andra medfödda anomalier i den laterala halsen inkluderar cystiska hygrom (lymphangiom) och dermoider.

Central hals

Thyroglossalgångcystan är den vanligaste medfödda anomalin i den centrala delen av halsen (figur 1). Denna anomali orsakas av en trakt av sköldkörtelvävnad längs vägen för den embryologiska migrationen av sköldkörteln från tungbasen till halsen. Thyroglossalgångcystan är intimt förknippad med den centrala delen av hyoidbenet och höjer sig vanligen tillsammans med struphuvudet vid sväljning. Den kan innehålla patientens enda sköldkörtelvävnad.5 Sköldkörtelcancer har rapporterats inom thyroglossalduktcystor.

Se/tryck figur

FIGUR 1.

Kliniskt utseende av thyroglossalduktcyste.

FIGUR 1.

Kliniskt utseende av cystor i thyroglossalgången.

Med avseende på cystor i thyroglossalgången är omfattningen av den preoperativa bedömningen kontroversiell och sträcker sig från fysisk undersökning till serologiskt testande och diagnostisk avbildning.6,7 Om resultaten av serumsköldkörtelfunktionstesterna är onormala bör sköldkörtelskanning utföras för att fastställa mängden sköldkörtelvävnad i halsen. Vissa utredare förespråkar rutinmässig ultraljud eller nukleär skanning för att undvika permanent hypotyreos. Liksom för grenialcystor är det inte ovanligt med en historia av infektion, spontant utflöde och tidigare snitt och dränering.

Den bästa behandlingen är Sistrunkproceduren, som innebär en fullständig excision av cystan i thyroglossalgången, inklusive den centrala delen av hyoidbenet. Vid behov sträcker sig excisionen till tungbasen.

Andra medfödda massor i mitten av halsen omfattar thymusrester och dermoider.

INFLAMMATORISKA OCH INFECTIösa TILLSTÅNDAR

Inflammation

Lymfkörtelgrupper i halsen inkluderar de submandibulära noderna inom den submandibulära triangeln, den jugulära kedjan av noder som är belägna längs den inre jugularvenen och de bakre triangelns noder som är belägna mellan sternokleidomastoid- och trapeziusmuskulaturen.

Inflammatorisk lymfadenopati är vanligtvis självbegränsad och försvinner spontant under några veckor. Kronisk sialadenit till följd av salivstenar eller kanalstenos kan resultera i körtelhypertrofi och fibros.8 Kronisk inflammation kan resultera i en massa i submandibulära eller parotiska körtlar. Behandlingen är vanligtvis konservativ om inte smärtan är tillräckligt svår för att motivera kirurgisk excision.

Cervikal adenit är förmodligen den vanligaste orsaken till en inflammatorisk massa i halsen. Detta tillstånd kännetecknas av smärtsam förstoring av normala lymfkörtlar som svar på infektion eller inflammation.9

Infektion

Både bakteriella och virala infektioner kan orsaka halsmassor. Ibland blir lymfkörteln nekrotisk och en abscess bildas. Staphylococcus- och Streptococcus-arter är de organismer som oftast odlas från halsabscesser.10 I många fall är dock infektionen polymikrobiell. En halsabscess kräver vanligtvis intravenös antibiotikabehandling, och kirurgisk dränering kan vara nödvändig.

Typiska och atypiska mykobakteriella infektioner är mindre vanliga infektionsorsaker till halsmassor. Mykobakteriell infektion visar sig i allmänhet som en enda förstorad nod som sällan är öm eller smärtsam. Tuberkulosinfektion uppträder vanligen hos äldre patienter med en historia av tuberkulosexponering och ett positivt tuberkulintest med renat proteinderivat (PPD). Behandling med antituberkulösa antibiotika i sex till tolv månader är den bästa behandlingen.11

Atypisk mykobakterieinfektion förekommer vanligen hos barn med ett icke-reaktivt PPD-hudtest och utan exponeringshistoria. Om lymfkörteln inte behandlas kan den dräneras spontant, vilket leder till en kronisk fistel. Kirurgiskt avlägsnande med curettage är standardbehandlingen. Antibiotikabehandling är i allmänhet reserverad för återkommande sjukdom.12

Under de senaste åren har förekomsten av typiska mykobakterieinfektioner ökat hos vuxna som testar positivt för humant immunbristvirus (hiv) och hos barn som testar negativt för viruset.13,14 Hiv-infektion bör övervägas hos varje vuxen med cervikal adenopati, och lämpliga serologiska tester är indicerade. Hiv-positiva vuxna patienter med en icke-tuberkulös mykobakterieinfektion som involverar cervikala lymfkörtlar behandlas vanligtvis med klaritromycin (Biaxin). Kirurgiskt ingrepp är reserverat för användning hos patienter med resistent eller icke-responsiv sjukdom.15

Cat-scratch-sjukdom är en annan mindre vanlig orsak till halsmassor. Det kan vara svårt att ställa en exakt diagnos eftersom adenopatin kan uppträda dagar till månader efter den ursprungliga skadan. Det etiologiska agenset vid kattskrapssjuka (Bartonella henselae) har nyligen identifierats.16 I allmänhet förstoras endast en lymfkörtel och den återgår till normal storlek utan behandling.

Toxoplasmos orsakar ibland halsmassor. Denna infektion visar sig i allmänhet som en enda förstorad nod i den bakre triangeln.17 Det kliniska förloppet är godartat och antibiotikabehandling behövs inte.18

Infektiös mononukleos uppvisar vanligtvis akut faryngit, cervikal adenopati och en förhöjd Epstein-Barr-virustiter.

Svampinfektioner som aktinomykos kan också orsaka halsmassor.

TRAUMA

Halsmassor till följd av trauma har en karakteristisk anamnes och fysikaliska fynd. Även om nya eller organiserade hematomer i allmänhet försvinner, kan de kvarstå som fasta massor på grund av fibros.

Pseudoaneurysm eller en arteriovenös fistel i ett större artärkärl i nacken är sällsynt och förknippas vanligen med skjuvningseffekter av ett stort trubbigt våldstrauma, som till exempel vid en bilolycka.19 Om skadan inte uppmärksammas vid tidpunkten för det första traumat kan patienten senare presentera sig med en pulserande, mjuk, fast massa över vilken man i allmänhet kan auskultera en spänning eller ett ljud.

METABOLISKA, IDIOPATHISKA OCH AUTOIMMUNA TILLSTÅNDAR

Metabola störningar är sällsynta orsaker till massor i nacken. Gikt och tumoral kalciumpyrofosfatdihydratdepositionssjukdom har rapporterats uppträda som halsmassor.20,21

Idiopatiska tillstånd, såsom inflammatorisk pseudotumör, Kimuras sjukdom och Castlemans sjukdom, kan också uppträda med en halsmassa.22-24 En halsmassa kan också vara det framträdande symtomet på sarkoidos.25

Kimuras sjukdom är ett ovanligt kroniskt inflammatoriskt tillstånd som involverar subkutan vävnad. Etiologin är okänd. Sjukdomen uppträder som en tumörliknande lesion med en predilektion för huvud- och halsregionen.

Castlemans sjukdom är en godartad lymfoproliferativ sjukdom som oftast involverar de mediastinala lymfkörtlarna. Den visar sig vanligtvis i huvudet och halsen som cervikal adenopati av okänd etiologi. Flera biopsier som visar florid lymfoid hyperplasi krävs ofta för att fastställa diagnosen.

NEOPLASM

Benigna massor

Lipom, hemangiom, neurom och fibrom är benigna neoplasmer som förekommer i halsen. De kännetecknas alla av långsam tillväxt och brist på invasion. Lipom är mjuka massor som är isodens med en fettsignal på magnetisk resonanstomografi. Hemangiom uppträder vanligtvis med kutana manifestationer och är relativt lätta att känna igen. Neurom kan uppstå från nerver i halsen och uppvisar sällan sensoriska eller motoriska brister. De flesta av dessa godartade massor diagnostiseras vid tidpunkten för kirurgisk excision.26

Maligna massor

Retrospektiva studier av öppna biopsier har visat höga malignitetsfrekvenser för halsmassor hos vuxna.27 En malign neoplasm i halsen kan uppstå som en primär tumör eller som metastaser från de övre luft- och tarmkanalerna eller en avlägsen plats.

Sköldkörtelcancer, spottkörtelcancer, lymfom och sarkom är exempel på primära maligniteter.28 Den vanligaste presentationen för sköldkörtelcancer eller spottkörtelcancer är en symtomfri nodul i körteln. Ytterligare diagnostisk utvärdering och behandling av knölen är alltid indicerad.29

Riskfaktorer för cancer i slemhinnorna i huvudet och halsen (munhålan, struphuvudet, svalget) är bland annat kronisk solexponering, tobaks- och alkoholanvändning, dålig tandstatus, industriell exponering eller miljöexponering samt familjehistoria.30 Symtom är bland annat ett sår som inte läker i munhålan eller orofarynx, ihållande halsont, dysfagi, röstförändring och nyligen inträffad viktförlust.

Metastatisk sjukdom till lymfkörtlar i halsen från ett primärt område i huvud- och halsområdet följer vanligen väldefinierade mönster31,32 (figur 2). Till exempel metastaserar cancer i munhålan vanligtvis till den submandibulära triangeln (figur 3), medan cancer från de flesta andra platser i huvudet och halsen sprider sig till den laterala halsen. Patienter med palpabel lymfadenopati i den supraklavikulära fossa bör utvärderas för malignitet under nyckelbenen (t.ex, lungcancer).

Se/tryck figur

FIGUR 2.

Lymfkörtelgrupper med de mest sannolika platserna för den primära lesionen.

FIGUR 2.

Lymfkörtelgrupper med de mest sannolika platserna för den primära lesionen.

Se/tryck figur

FIGUR 3.

Kliniskt utseende av metastaser från cervikala lymfkörtlar i submandibulära triangeln i halsen.

FIGUR 3.

Kliniskt utseende av cervikal lymfkörtelmetastasering i den submandibulära triangeln på halsen.

.