Frågor och svar om gallblåsmukocele

Av okänd anledning är gallblåsmukocele en allt vanligare orsak till akut buk som kräver akut kirurgi hos hundar. Eftersom vi diagnostiserar och behandlar fler av dessa fall går den kliniska erfarenheten och forskningen om sjukdomen framåt och belyser fler svar på några av frågorna om detta tillstånd.

Vad orsakar att en mukocele bildas? En mukocele bildas av överdriven utsöndring av slem från gallblåsans vägg. Histologiskt har den beskrivits som cystisk slemhinnehyperplasi. Det tjocka slemmet stelnar med gallan och orsakar distension av gallblåsan och ibland av gallgången och de extrahepatiska kanalerna. Så småningom kan trycknekros av gallblåsans vägg uppstå, vilket resulterar i gallperitonit.

Vilka patienter är i riskzonen för en mukocele? Även om det inte verkar finnas någon specifik rasassociation är vårt kliniska intryck att hundar av mindre raser är överrepresenterade. Kliniska studier har visat att patienter med hyperadrenokorticism eller hypotyreos kan ha en ökad risk.

Vilka är de vanligaste kliniska tecknen? Kräkningar, letargi, kranial buksmärta och ibland ikterus ses hos patienter med en gallblåsmukocele. Laboratorieavvikelser inkluderar ofta uttorkning, förhöjt antal WBC och förhöjda leverenzymer och bilirubin.

Vilka modaliteter är bäst för diagnos? Även om röntgenbilder kan påvisa förlust av detaljer i den kraniala buken och ibland svag mineralisering i de mjuka vävnaderna i området kring gallblåsan, är ultraljud mycket mer användbart för att ställa diagnosen. Gallblåsan är förstorad, med stationärt ekogent innehåll ofta i ett stjärnformigt mönster. Ofta är det kranialabdominella mesenteriet/fettet som omger gallblåsan hyperechoiskt och fri vätska kan förekomma. De extrahepatiska kanalerna och den proximala aspekten av den gemensamma gallgången kan också vara utspända.

Är medicinsk behandling möjlig? Medicinsk behandling har varit framgångsrik i ett begränsat antal fall. Behandlingen omfattar symtomatisk behandling av smärta och illamående tillsammans med ursodiol, S-adenosyl-l-methionin och famotidin. På grund av den potentiellt dödliga komplikationen med gallblåseruptur och gallperitonit bör denna modalitet reserveras för tidiga fall där patienten/klienten har betydande kliniska eller ekonomiska kontraindikationer för kirurgi och anestesi.

Hur utförs kirurgisk behandling? Akut abdominal explorativ utförs så snart patienten är tillräckligt stabil för att genomgå anestesi. Alternativt kan laparoskopisk kolecystektomi övervägas i tidiga fall där det inte finns några tecken på distension av de extrahepatiska kanalerna eller de gemensamma gallgångarna. Vid ett öppet tillvägagångssätt utförs ett kranialt mittlinjesnitt och det falciforma fettet avlägsnas för att förbättra synligheten i den kraniala buken. Magsäcken kan dekomprimeras med en orogastrisk tub och tarmarna packas bort utanför buken för att ytterligare förbättra exponeringen av levern och gallblåsan. Området isoleras med fuktade knäskydd för att kontrollera kontaminering. Gallablåsan dissekeras försiktigt från hepatiska fossa så att gallblåsans hals och cystisk kanal är tillgängliga. Den cystiska artären ligeras och rätvinkliga klämmor används för att blockera gallblåsans hals och cystisk kanal. Gången skärs av mellan klämmorna och gallblåsan och dess innehåll avlägsnas. En stanna-sutur kan placeras i cystisk kanal, klämman frigörs och cystisk och vanlig gallgång spolas normograd med en röd gummikateter och koksaltlösning för att säkerställa genomsläpplighet. Vid behov kan denna kateter också omdirigeras proximalt in i de distala extrahepatiska kanalerna för att spola ut eventuella gelatinösa rester. Alternativt kan duodenalpapillen nås genom en enterotomi och kanalen spolas retrograd, men detta måste fortfarande göras efter det att gallblåsan har avlägsnats på grund av maximal distension redan på grund av slemmet. Att lägga till en enterotomi till ingreppet ökar också operationstiden och medför en risk för komplikationer från enterotomiplatsen. Efter spolningen görs en dubbel ligatur av gallgången. Biopsi av gallblåsans vägg och leverparenkym rekommenderas liksom en gallkultur.

Vad innebär den postoperativa behandlingen? Patienterna är vanligtvis inlagda på sjukhus 24-48 timmar postoperativt, om inga större komplikationer uppstår. Patienterna skickas hem med träningsbegränsning, smärtbehandling och en 2-4 veckors kur med bredspektrumantibiotika som skräddarsys för att matcha känslighetsresultaten från den odling som togs vid operationen. Potentiella komplikationer är ileus, kemisk peritonit, infektion, anemi, hypoproteinemi, överväldigande inflammatoriska reaktioner (SIRS) och andra systemdysfunktioner som disseminerad intravaskulär koagulation och multiorgansvikt.

Vad är prognosen? Prognosen efter kirurgisk behandling av gallblåsmukocele är gynnsam med överlevnadsfrekvenser som rapporterats mellan 68 och 79 procent. På vårt sjukhus har resultaten varit liknande med cirka 80 procent av de hundar som behandlats under de senaste 24 månaderna som överlevt efter utskrivning från sjukhuset.

Suggested reading: Mayhew, PD, Weisse, C. Liver and biliary system. I Tobias, KM, Johnston, SA, Eds. Veterinary Small Animal Surgery Volume 2 pp 1601-1621.

Figur 1: Mukocele i gallblåsan. 1A: Observera den stelnade gallan och slemmet med ett stjärnformigt mönster 1B: Mindre mogen mukocele med stelnad stationär galla och slem som täpper till gallblåsan och cystisk kanal
Figur 2: Ultraljudsundersökning av en mukocele i gallblåsan. 2A: (motsvarar figur 1A). 2B (motsvarar figur 1B)
Figur 3: Mukocele i gallblåsan avlägsnad vid operation

.