Fråga från praktiken: Diabetes – uteblivna måltider och doser

A. Den här patienten är ett bra exempel på hur det verkliga livet kan påverka följsamheten till behandlingen. Två huvudfrågor för farmaceuten att ta upp i den här situationen är läkemedelsalternativ och kostvanor, men han eller hon skulle också kunna överväga stödjande råd när det gäller den här patientens oro för sysselsättningen.

Läkemedel

Metformin har en stor evidensbas för att minska både morbiditet och mortalitet och är, med all rätt, första linjens terapi vid behandling av typ 2-diabetes. Detta rekommenderas inte bara av National Institute for Health and Care Excellence, utan även av American Diabetes Association och European Association for the Study of Diabetes.1,2 Metformin sänker plasmaglukos via fyra mekanismer. Det:

• Reducerar hepatisk glukosproduktion
• Ökar insulinkänsligheten i skelettmuskulaturen
• Förbättrar det perifera glukosupptaget och -användningen
• Fördröjer glukosabsorptionen i mag-tarmkanalen

Väsentligt, metformin stimulerar inte insulinsekretionen3 så även om det finns en liten risk för hypoglykemi om det tas utan mat, är den minimal jämfört med andra antidiabetiska läkemedel. Metformin kan dock öka risken för hypoglykemi om det används i kombination med andra antidiabetiska läkemedel.

Mekanismerna ovan innebär att metformin främst ökar insulineffektiviteten och bör därför tas i samband med måltider när endogent insulin produceras.

Gastrointestinala biverkningar med metformin – framför allt diarré och illamående – är allmänt kända. För att minimera dem kan patienterna rekommenderas att ta tabletterna efter måltiderna i stället för före, och dosen bör titreras långsamt under flera veckor.

Frekvent är dessa biverkningar mest märkbara under de första veckorna efter insättandet. Om patienterna är förvarnade om biverkningarna och berättar om de utmärkta fördelarna med metformin är de ofta mer benägna att fortsätta med medicineringen i åtminstone en månad eller två för att se om de klarar av det.

För de flesta människor används dosering tre gånger om dagen för att maximera effektiviteten (dvs. eftersom de äter tre gånger om dagen minskar resistensen när insulin behövs som mest), men som vi ser här kan det vara besvärligt för patienterna och i praktiken ser jag regelbundet att lunchdosen antingen glöms bort eller att den avsiktligt utelämnas.

Som en följd av detta förskrivs metformin numera ofta i en dos två gånger dagligen, som tas i samband med dagens två största måltider och inte nödvändigtvis till frukost och kvällsmåltid. Denna dosering möjliggör högre doser (t.ex. 1 g bd) och större bekvämlighet för patienten.

När det gäller den här patienten skulle jag rekommendera en övergång till dosering två gånger om dagen till förskrivaren. Dosen skulle bero på hans blodglukoskontroll, men om denna är under kontroll skulle jag rekommendera 500 mg till den mindre måltiden och 1 g till den största måltiden. Om kontrollen är dålig finns det möjlighet att titrera upp till 1 g bd.

Jag har också stött på patienter som tar sitt metformin vid sänggåendet. Detta är en onödig dos eftersom det utan närvaro av en måltid endast finns en basal insulinverkan. Det är väl värt att kontrollera när exakt patienterna tar sin medicin.

Instiftandet av vanan att ta metformin till måltiderna kan vara till ytterligare nytta om en patients dos behöver ökas eller om ett annat antidiabetiskt läkemedel, t.ex. en sulfonureid, läggs till, eftersom det kan förebygga framtida problem med följsamheten.

Metformin med modifierad frisättning används ofta i praktiken, vanligen i form av en engångsdos per dag. Det rekommenderas av NICE, men endast efter en adekvat prövning av standardmetformin när gastrointestinal intolerabilitet förhindrar fortsatt behandling.1 Kostnaden för detta alternativ måste beaktas; metformin MR 500 mg kostar 5,32 pund för 56 tabletter, medan standardmetformin 500 mg kostar 1,80 pund för 56 tabletter.4 I den nuvarande hälsoekonomin skulle det vara en fördel att behålla så många patienter som möjligt på standardmetformin och en långsam titrering av dosen kan bidra till att uppnå detta.

Om en patient inte kan tolerera biverkningar skulle metformin med modifierad frisättning vara att föredra framför att byta till ett annat läkemedel (t.ex. en sulfonylurea, DPP4-hämmare, en tiazolidindion eller insulin) – dessa bör vanligen reserveras för när terapin behöver trappas upp, eftersom de har sina egna risker, särskilt hypoglykemi.

I detta fall, där patienten befinner sig i ett tidigt behandlingsskede, skulle det vara bättre att uppmuntra honom att ta sitt metformin (eventuellt i en justerad dos efter att ha talat med förskrivaren) än att rekommendera en övergång till en alternativ läkemedelsklass. Vi känner inte till hans nuvarande HbA1c och vet därför inte hur bra eller dålig hans blodsockerkontroll på lång sikt är. Utan denna information skulle det vara förebyggande och förmodligen ogenomtänkt att rekommendera ett alternativ.

Dietvanor

Det finns tekniskt sett ingen biologisk anledning för människor att äta tre måltider om dagen, även om detta kulturellt sett är normen. Regelbundna måltider rekommenderas dock vid diabetes som ett sätt att minimera fluktuationer i blodglukosnivåerna eftersom extrem hyper- och hypoglykemi har visat sig leda till sämre resultat på lång sikt.

En Cochrane-granskning visade att det fanns begränsad evidens för någon särskild diet och att regelbunden motion hade störst nytta när det gällde att sänka HbA1c.5 Regelbundna små måltider har också kopplats samman med en minskad risk för fetma, även om detta inte har bevisats entydigt. En studie som övervakade molekylära förändringar i samband med måltidsfrekvensen visade dock att om man äter en stor måltid om dagen jämfört med tre mindre måltider ökar insulinresistensen och glukosintoleransen,6 vilket bäst undviks hos diabetespatienter.

Den senaste tidens medieintresse har varit inriktat på fasta på olika dagar. Denna diet innebär att man äter utan restriktioner en dag och sedan en mycket begränsad diet (mindre än 600 kalorier per dag för män och 500 kalorier för kvinnor) nästa dag.

Detta är ett sätt att minska kalorierna totalt sett, och i en 10-veckorsstudie konstaterades att detta var ett genomförbart dietalternativ för att hjälpa överviktiga patienter att gå ner i vikt och minska risken för att utveckla kranskärlssjukdom.7 Denna diet har dock inte prövats hos patienter med diabetes.

Det skulle dessutom få konsekvenser för behandlingen. Tar patienterna till exempel fortfarande mediciner på fastedagar? Detta är särskilt relevant för patienter som står på insulin eller sulfonureider, där medicinering utan mat kan leda till farlig hypoglykemi. Patienter som enbart får metformin är mer benägna att klara av varierande dieter, men dessa bör inte genomföras utan diskussion med vårdteamet.

Viktminskning är ofta ett huvudfokus vid typ 2-diabetes och en balanserad kost med låg fetthalt och låg salthalt bör uppmuntras. NICE rekommenderar en kost som är rik på fibrer, frukt och grönsaker med ett lågt glykemiskt index och låg halt av mättat fett.1

Kolhydraträkning och en kost med lågt glykemiskt index (GI) rekommenderas ofta av dietister. Kolhydraträkning används främst hos patienter med typ 1-diabetes eller patienter med typ 2-diabetes som behandlas med insulin. Det kan verka lite förhastat hos dem som endast behandlas med metformin, men medvetenhet om kolhydrater kan hjälpa patienterna att bättre förstå sin kost och identifiera områden som kan förbättras.

En kost med lågt GI-värde är också en förnuftig rekommendation, men patienterna måste förstå begränsningarna med att förlita sig på detta mått och att det inte nödvändigtvis indikerar att ett livsmedel är hälsosamt. Till exempel sänker förekomsten av fett GI-värdet, så en påse chips kan ha ett lägre GI-värde än kokt potatis.

Patienter som är angelägna om att införa den här dieten bör också informeras om vikten av att behålla en fettsnål kost (personer med diabetes metaboliserar inte fetter på rätt sätt och har en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar) och om vikten av att se till att de äter en balans mellan kolhydrater, fett och protein.

Hållandet av en hälsosam, välbalanserad kost är den viktigaste rekommendationen för patienterna, men ett pragmatiskt tillvägagångssätt måste användas. Även om vi vill att patienterna ska följa kostråd är detta inte alltid möjligt, och de som arbetar skift eller har oregelbundna måltidsmönster bör rådas att ta sitt metformin när de äter en måltid, oavsett tidpunkten för måltiden.

Tänk på att mellanmål kan orsaka problem, särskilt om mellanmål med hög fetthalt eller hög sockerhalt väljs. Det kan vara användbart att tillsammans med patienterna undersöka orsakerna till att de missar måltider. Om vår patient till exempel tenderar att ta ett par pauser för mellanmål, kan han kanske ta en längre paus i stället. Eller om han mellanmål för att det är lättare att ta ett kex än att göra en smörgås, kan ett samtal om matval och timing vara till hjälp.

Diabetes UK erbjuder en balanserad syn på en rad kostfrågor, bland annat om kost med lågt GI och fastande under ramadan. Den här patienten kan uppmuntras att äta en välbalanserad måltid (och att ta sitt metformin) precis innan han börjar ett skift och ytterligare en när han slutar.

Anställningsfrågor

Patienters rädsla för att deras diabetes ska påverka deras anställningsstatus bör tas på allvar. I det här fallet påverkar dessa redan patientens behandling, vilket gör att han missar måltider och medicinering, och de potentiella problemen kan förvärras om hans behandling ändras.

Lagstiftningen om likabehandling (Equality Act 2010) sammanför och utvidgar befintlig antidiskrimineringslagstiftning, och apotekare bör vara medvetna om den. En del av lagens syfte är att förhindra diskriminering på grund av eller till följd av en funktionsnedsättning, inklusive diskriminering av arbetsgivare.

Även om diabetes av de flesta människor inte betraktas som en funktionsnedsättning kommer arbetstagare med diabetes att skyddas av lagen, som definierar funktionsnedsättning som en fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som har en väsentlig och långvarig negativ inverkan på en persons förmåga att utföra normala vardagliga aktiviteter.

Det är dock viktigt att notera att andra faktorer kan påverka patientens förmåga att utföra sitt arbete. Hypoglykemi på arbetsplatsen är ett allvarligt övervägande, både för patienternas och deras kollegors hälsa, särskilt när det gäller aktiviteter som körning eller användning av tunga maskiner. Helst bör patienterna diskutera sin diabetes med sin arbetsgivare, arbetsterapiavdelning eller personalavdelning. Vissa arbetsgivare kan inte vara försäkrade om en anställd inte har uppgett sitt tillstånd och är därför angelägna om att få veta det så snart som möjligt.

Den här patienten bör uppmuntras att diskutera sitt tillstånd, med en försäkran om att det inte bör påverka hans anställningsbarhet – det kan betyda att han tycker att det är lättare att hantera sitt tillstånd eftersom arbetsgivaren kanske försöker se till att han får tillräckligt med tid för att äta en måltid i stället för mellanmål.

Patientens oro för stigmatisering bör diskuteras när det är lämpligt. Även om patienterna inte behöver berätta för sina kollegor om sitt tillstånd kan de visa sig vara en källa till stöd och uppmuntran. Det kan vara värt att rekommendera patienterna att gå med i en lokal stödgrupp eller att läsa Diabetes UK:s broschyr ”Employment and diabetes”, som ger förnuftiga råd.

Sammanfattning

Det finns ett antal överväganden att ta med sig härifrån. För den här patienten skulle de tre viktigaste punkterna vara:

• Tag metformin endast i samband med måltider.
• Försök att hålla dig till en balanserad kost och ät så regelbundet som möjligt, och undvik mellanmål med högt socker- och fettinnehåll.
• Tala med någon du litar på på jobbet för att få stöd.