Felheten med jämlikhet och effektivitet: ompröva det effektiva hälsovårdssystemet

Effektivitet som idé bygger på begreppet användbart arbete eller eftersträvade prestationer, som har sitt ursprung i fysik och ingenjörskonst och omvandlingen av värmeenergi till mekanisk energi . Inte all värmeenergi blir till mekanisk energi, och inte all mekanisk energi ger användbart arbete. Centralt för begreppet effektivitet i ett system är människans värdering av de många olika resultaten. Effektivitet är således ett förhållande mellan insatserna och de eftersträvade resultaten.

Vid översättning av effektivitet till ekonomi gäller samma allmänna idé. Givet en viss nivå av insatsvaror, är den uppnådda nivån på de eftersträvade resultaten ett tecken på systemets effektivitet. Det system som kan producera det största nyttiga arbetet för en given nivå av insatsvaror är det effektivare systemet. Det är dock helt och hållet en bedömningsfråga vilka resultat som eftersträvas. För ägaren till en fabrik kan kostnadsredovisningen vara ganska okomplicerad och mäta effektiviteten i termer av antalet producerade widgets per dollar insats. I ett stort och mycket komplext system som producerar otaliga (ofta immateriella) resultat, varav en del blir insatsvaror för andra delar av systemet, kan det vara svårt att fastställa effektiviteten. Till och med på fabriksgolvet kan det hända att arbetarnas åsikter om den eftersträvade produktionen (och därmed systemets effektivitet) inte stämmer överens med ledningens uppfattning. Om man eftersträvar mer än en enda produktion, måste man nödvändigtvis göra en avvägning mellan produktionen av den ena produktionen och produktionen av den andra.

Tanken att det finns en avvägning mellan att uppnå jämlikhet och effektivitet har sina rötter i nationalekonomin, och arbetsekonomen Arthur Okuns idé om den ”stora avvägningen” mellan jämlikhet och effektivitet. När Okun beskrev avvägningen använde han begreppet ”effektivitet” i snäv bemärkelse för att hänvisa till marknadseffektivitet, men det har sedan dess kommit att användas mer generellt för att beskriva varje förlust av effektivitet i ett ekonomiskt system som inträffar till följd av ökad jämlikhet eller rättvisa . I hälsolitteraturen anses effektivitet underförstått betyda att man producerar de största hälsovinsterna för en given insatsnivå (se till exempel ). ”Taken att betyda” används med rätta i den sista meningen, eftersom det är här problemet ligger. Effektivitet är inte i sig självt ett användbart arbete eller ett eftertraktat resultat. ”Effektivitet” beskriver ett förhållande mellan det användbara arbetet eller den eftersträvade produktionen i ett system i förhållande till insatserna. Genom att behandla effektivitet som om den vore ett av målen för ett hälso- och sjukvårdssystem och jämlikhet det andra målet, döljs den verkliga karaktären av avvägningen mellan jämlikhet i hälsa och hälsovinst.

Mer formellt kan man betrakta den effektivitetskurva som visas i figur 1a. X-axeln representerar godtyckliga och ökande insatser och y-axeln representerar godtyckliga och ökande prestationer. Med godtycklig menar vi att insatserna kan vara ett valfritt antal skalbara saker, t.ex. persontid, pengar, ansträngning eller kvantiteter av en specifik vara, t.ex. ett antibiotikum. De godtyckliga resultaten kan på samma sätt vara ett antal skalbara saker, t.ex. bypassoperationer, förväntad livslängd, minskande nivåer av depression eller mängder av en specifik vara. Punkt A på kurvan visar den nivå på produktionen som kan uppnås (oa) givet en viss nivå på insatsen (ia). Effektiviteten i A är förhållandet mellan produktionsnivån och insatsnivån: Det är möjligt att kontrastera effektiviteten för två punkter på samma kurva (A och B) och till exempel konstatera (som i figur 1a) att en ökning av insatsnivån från ia till i b resulterar i en högre produktionsnivå, från oa till o b , men i en lägre effektivitet, dvs. Ea>Eb. En enda effektivitetskurva kan representera förhållandet mellan nivån på insatser och resultat för en viss typ av insats eller politik.

1a: Effektivitetskurva. 1b: Effektivitetskurva för interventioner/politik α och β

På samma sätt skulle man kunna kontrastera två olika effektivitetskurvor, som representerar en kontrast av effektiviteten hos två olika typer av interventioner eller politik. Figur 1b visar effektivitetskurvorna för interventioner/policyer α och β. Utan beräkning är det tydligt att för alla nivåer av insats mindre än i är effektiviteten av β större än effektiviteten av α (dvs. Eβ >Eα) eftersom β producerar större produktionsnivåer än α för samma nivå av insats, medan det omvända gäller för alla nivåer av insats större än i. Vid en inputnivå på i är effektiviteten för α och β densamma (dvs. Eβ =Eα).

Effektivitetskurvan för varje intervention beskriver avvägningen mellan input och output. Olika nivåer av insats uppnår olika nivåer av produktion, och givet resursbegränsningar kan man byta ut insats mot produktion. Dessutom kan det mycket väl uppstå en situation (som i figur 1b) där en mindre effektiv politik eller insats blir effektivare när man ändrar nivån på insatsen (t.ex. α till β).

Man kan alltid jämföra två punkter på samma effektivitetskurva (dvs. för samma insats), men det är bara meningsfullt att kontrastera två olika effektivitetskurvor (dvs. två olika insatser) om de är skalade på samma sätt. Det vill säga, måttet för att mäta insatsnivåerna måste vara detsamma för båda insatserna, och måttet för att mäta produktionsnivåerna måste vara detsamma för båda insatserna, och man skulle kunna inkludera sociala värderingar av resultaten i måttet. DALY till exempel, som vanligen används som ett mått på hälsoresultat, reducerar ett flerdimensionellt rum av dödlighet, sjuklighet och uttryckliga sociala värderingar till ett gemensamt mått.

Tänk nu över idén om avvägningen mellan jämlikhet och effektivitet inom ramen för den hittillsvarande diskussionen. Effektivitetskurvan beskriver det funktionella förhållandet mellan input och output. I samband med hälso- och sjukvårdssystem beskriver ”effektivitet” vanligtvis ett förhållande mellan någon form av insats och ett hälsoresultat. Detta innebär att den så kallade jämlikhets- och effektivitetsavvägningen bör förstås som en avvägning mellan nivån på insatsen och nivån på hälsoresultatet och nivån på jämlikheten. För att uttrycka det med färre ord, om än inte mer meningsfullt, kan man säga att jämlikhets-effektivitetsavvägningen är en avvägning mellan en avvägning och jämlikhet. Det är meningslöst; och det verkar som om när avvägningen mellan rättvisa och effektivitet beskrivs antingen explicit eller implicit i litteraturen, är undertexten att de verkliga eftersökta resultaten inte fullt ut har inkluderats i beräkningen av effektiviteten.

Det är värt att notera att det finns olika mått på effektivitet som används i litteraturen, bland annat teknisk effektivitet, produktiv effektivitet och allokeringseffektivitet . De funktionella formerna för dessa metoder överensstämmer med exemplet ovan (figur 1a). Andra effektivitetsmått skulle kunna ha olika funktionella former, men de hänvisar oundvikligen till ett funktionellt förhållande mellan input och output, och faller därför för samma problem att de inte är ett resultat i sig själva. Paretokriteriet kräver till exempel att de eftersträvade resultaten inte får göra någon sämre ställd. Tillämpat på maximering av hälsovinster innebär det att de eftersträvade resultaten maximerar hälsovinsterna, med förbehållet att ingen individs hälsa försämras. För en given nivå av insatsvaror är den Pareto-effektiva produktionen den som maximerar hälsovinsterna enligt Pareto-kriteriet. När de eftersträvade resultaten väl är accepterade är det dock meningslöst att byta ut (Pareto-)effektivitet mot något annat resultat (t.ex. ett bredare eller annorlunda begrepp om rättvisa) som inte eftersträvas.

Hälsosystem kan ha olika legitima mål (resultat). Det är teoretiskt möjligt att målet för ett hälso- och sjukvårdssystem enbart är jämlikhet i hälsa, och i så fall skulle man kunna (och bör) sträva efter att uppnå det målet med största möjliga effektivitet. För att kunna föra en meningsfull diskussion om ett hälso- och sjukvårdssystems effektivitet måste de verkliga avvägningarna undersökas, vilket innebär att hälso- och sjukvårdssystemets mål måste identifieras. På ett kontinuum av hälsovinster och jämlikhet kan ett hälso- och sjukvårdssystem ha följande mål:

✯ Uppnå de största hälsovinsterna för en given insats utan hänsyn till om detta innebär att vinsterna koncentreras till en (social) grupp: ett traditionellt fokus på hälsovinster,

✯ Uppnå den mest rättvisande fördelningen av hälsan för en given insats utan hänsyn till den faktiskt uppnådda hälsonivån: en icke-traditionell resultatfokusering på (en form av) jämlikhet i hälsa, och

✯ Uppnå en lämplig balans mellan de största hälsovinsterna för en given insats med förbehållet att hälsovinsterna ska fördelas rättvist mellan sociala grupper: ett resultat som balanserar jämlikhet i hälsa och hälsovinster.

Detta är inte en tom punkt. Genom att felaktigt identifiera avvägningen som en avvägning mellan effektivitet och jämlikhet upphöjs implicit hälsovinsterna till det ”verkliga målet” för ett hälso- och sjukvårdssystem, och alla andra resultat av hälso- och sjukvårdssystemet behandlas som en förlägenhet som måste bortförklaras. Med tanke på att jämlikhet i hälsa överhuvudtaget diskuteras är hälsovinster uppenbarligen inte det enda målet av intresse. Detta är inget nytt påpekande (t.ex. ), men eftersom vi fortsätter att betrakta jämlikhet som en motsats till effektivitet har detta påpekande inte fått den uppmärksamhet som det behöver. Även de författare som erkänner att avvägningen inte sker mellan rättvisa och effektivitet i ett sammanhang faller i fällan för felet rättvisa-effektivitet i ett annat sammanhang.

I Världshälsorapporten 2000 hävdade man att goda resultat av hälso- och sjukvårdssystem uppträder i två separata dimensioner: hälsovinster och jämlikhet i hälsa . Detta innebär inte att Världshälsorapporten hade rätt, men det är helt klart fel att anta att hälsovinster är det enda resultatet av ett hälso- och sjukvårdssystem utan att formellt överväga avvägningen mellan hälsovinster och andra potentiellt värdefulla resultat av ett hälso- och sjukvårdssystem, t.ex. jämlikhet i hälsa. Det är omöjligt att samtidigt maximera två resultat, och om både vinster och jämlikhet verkligen är mål för hälso- och sjukvårdssystemet måste man utveckla en funktion som kombinerar de två resultaten och som graderar kombinationen enligt ett gemensamt mått (ungefär som DALY gör för sjuklighet och dödlighet). Det är detta sammansatta resultat som blir målet för hälso- och sjukvårdssystemet, och det är detta resultat som bör eftersträvas så effektivt som möjligt. Ett antal författare har föreslagit mekanismer för att undersöka avvägningen mellan hälsovinster och jämlikhet i hälsa och konsekvenserna av att fokusera på hälsovinster utan att ta hänsyn till jämlikhet i hälsa (t.ex.) Empirisk forskning om hälso- och sjukvårdssystem som faktiskt har undersökt preferenser för avvägningen och därigenom identifierat det faktiska balanserade målet för ett hälso- och sjukvårdssystem är dock relativt ovanlig, och det finns definitivt ingen trovärdig korpus av arbete som informerar om detta område.

Med undantag för de vagaste termerna av att leverera jämlikhet i hälsa och leverera hälsovinster vet vi inte riktigt vad de slutliga målen för ett hälso- och sjukvårdssystem bör vara, och med all sannolikhet kommer det att vara olika på olika ställen. Det är till exempel troligt att uppfattningen om den lämpliga avvägningen mellan hälsovinst och jämlikhet i hälsa kommer att variera från plats till plats – vilket kompliceras ytterligare av det faktum att ”jämlikhet i hälsa” har otaliga betydelser, liksom ”hälsovinst”. Det står dock klart att om vi vill skapa effektiva hälso- och sjukvårdssystem måste vi sluta diskutera den meningslösa avvägningen mellan jämlikhet och effektivitet och utveckla tydliga mål för ett effektivt hälso- och sjukvårdssystem som balanserar jämlikhet i hälsa och hälsovinster – två önskvärda resultat av ett hälso- och sjukvårdssystem.

Som en sista anmärkning har vi i diskussionen tenderat att fokusera på mål som skulle kunna beskrivas som slutgiltiga hälsoresultat. Argumentet kan dock generaliseras till mål som kan beskrivas som mellanliggande hälsoresultat, t.ex. tillgång till tjänster, väntetider etc., och i förlängningen de jämlikhetsrelaterade problem som är förknippade med de mellanliggande resultaten, t.ex. jämlikhet i fråga om tillgång.