Felaktigt men rättvist: Brasiliens hälsovårdssystem når ut till de fattiga
On september 25, 2021 by adminTrots sina många problem har Brasiliens förnyade offentliga hälsovårdssystem gett miljontals fattiga invånare, som tidigare inte ens fick grundläggande vård, tillgång till hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Claudia Jurberg rapporterar om hur primärvården spelar en viktig roll.
Fram till 1970-talet brukade brasilianarna skämta om att de var tvungna att dö innan myndigheterna uppmärksammade dem. Dr Hugo Coelho Barbosa Tomassini minns hur de brukade ha en heltidsanställd ”dödssekreterare” för att administrera begravningar i staden Niterói, där han en gång i tiden var kommunens hälsosekreterare, men bara en hälsovårdsenhet för att ta hand om de levande.
Mycket har förändrats sedan dess. Även om långa köer vid sjukhusens akutmottagningar, sängar som svämmar över i korridorerna, föråldrad och dåligt fungerande utrustning och brist på läkare och mediciner på landsbygden fortfarande är vanliga klagomål, har Brasiliens nationella hälsovårdssystem – Sistema Único de Saúde (SUS) – på ett annat plan varit en enastående framgång.
Visionen om ett system som erbjuder ”hälsa för alla” uppstod mot slutet av militärdiktaturen som inleddes 1964 och under åren av politisk opposition som i stor utsträckning inramades i termer av tillgång till hälsovård. Denna kamp kulminerade i 1988 års författning, där hälsa förankrades som en rättighet för medborgarna och där det krävs att staten ska tillhandahålla allmän och lika tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster.
Det var ett dramatiskt engagemang för idealen i Alma-Ata-deklarationen från 1978 om ”hälsa för alla”.
Genom en efterföljande hälsovårdsreform 1996 inrättade Brasilien ett hälsovårdssystem som bygger på decentraliserad allmän tillgång, där kommunerna tillhandahåller heltäckande och kostnadsfri hälsovård till varje behövande individ som finansieras av delstaterna och den federala regeringen.
Nyckeln till denna strategi var primärvården. I dag är primärvården fortfarande en av de viktigaste pelarna i folkhälsosystemet i detta land med 190 miljoner invånare.
Främja hälsa, förebygga sjukdom, behandla sjuka och skadade och ta itu med allvarliga sjukdomar; detta är hörnstenarna i folkhälsosystemet, enligt sjuksköterskan Maria Fátima de Sousa, som har en doktorsexamen i hälsa och vetenskap och är forskare vid universitetet i Brasília.
Omkring 70 procent av Brasiliens befolkning får vård från detta system, säger de Sousa, medan resten – de som har råd att slippa köerna och besvären i det offentliga systemet – väljer privat vård. De Sousa säger att innan Brasiliens ”hälsovårdsrevolution” var en mycket större andel av befolkningen utestängd.
”Det var en period då myndigheterna inte erkände hälsa som en rättighet. Större delen av befolkningen hade liten eller ingen tillgång till hälsovårdstjänster. Tillgång fanns bara för dem som hade ett kort från den offentliga hälsoplanen”, säger de Sousa och hänvisar till det gamla systemet.
Alla tre regeringsnivåer i Brasilien – federal, delstatlig och kommunal – har arbetat hårt för att uppmuntra de fattiga att använda och dra nytta av hälsovårdssystemet genom initiativ, till exempel familjehälsoprogrammet och genom utplacering av extra hälsovårdspersonal eller agentes de saúde som arbetar med de fattiga.
Familjehälsoprogrammet, som inrättades 1994 och som är Brasiliens viktigaste strategi för primärhälsovård, syftar till att tillhandahålla ett komplett utbud av högkvalitativ hälsovård till familjer i deras hem, på kliniker och på sjukhus.
I dag är 27 000 familjehälsoteam verksamma i nästan alla Brasiliens 5560 kommuner, där vart och ett av dem betjänar upp till cirka 2 000 familjer eller 10 000 personer. I familjehälsoteamen ingår läkare, sjuksköterskor, tandläkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. De Sousa säger att de årliga resurserna för primärvård har ökat under de senaste 13 åren till cirka 3,5 miljarder US-dollar, varav 2 miljarder US-dollar går till familjehälsoprogrammet av en övergripande statlig hälsobudget på cirka 23 miljarder US-dollar.
Niterói, med en befolkning på 475 000 invånare i delstaten Rio de Janeiro och bara 13 kilometer från staden med samma namn, är bara ett exempel på en stad som har omvandlat sin offentliga hälsovård under de senaste 20 åren. Enligt Tomassini ”utarbetade Niterói efter Alma-Ata-konferensen en hälsovårdsplan för att ge allmän tillgång på decentraliserad basis – tvärtom mot vad som tidigare hade funnits”. En handfull andra brasilianska kommuner började också att inrätta primärvårdstjänster vid den här tiden.
I Niterói inrättades vårdenheter i områden som tidigare inte hade haft någon hälsovård. I dag är hälsokliniken i Itaipu, en stadsdel i Niterói, ett bra exempel på hur Brasiliens primärvårdssystem fungerar. Mer än 62 000 personer från Itaipu och 11 omgivande stadsdelar behandlas där för vanliga besvär som parasitsjukdomar, diabetes och högt blodtryck.
Dr Maria das Graças Vieira Esteves, som har varit chef för kliniken de senaste 11 åren, säger att Niteróis 23 familjehälsoteam är en väsentlig del av Brasiliens hälso- och sjukvårdssystem. ”Till en början trodde jag inte att familjehälsoprogrammet kunde vara effektivt, men så småningom såg jag att de utförde ett fantastiskt arbete och fick resultat”, säger hon. ”I Itaipu deltar gravida kvinnor i tio förlossningsbesök. Detta tillvägagångssätt har bidragit till att barnadödligheten har sjunkit.”
Samhällets deltagande är avgörande för programmets framgång. ”Sedan 2004 hålls det sista tisdagen i varje månad möten på kliniken där medlemmar av samhället deltar, bland annat företrädare för kyrkan, icke-statliga organisationer och skolor”, säger Vieira Esteves. ”Vi lyssnar alltid på samhället och dess behov.” Dessa synpunkter överlämnas till Niteróis kommunala hälsoråd, som sedan ansvarar för att genomföra åtgärder för att tillgodose alla invånares hälsobehov. Vieira Esteves säger att de största utmaningarna är att övertyga människor om att systemet kan fungera till deras fördel och att övertala myndigheterna att avsätta mer pengar till primärvården.
Efter två decennier i drift står Brasiliens nationella hälso- och sjukvårdssystem fortfarande inför betydande problem – inte minst en dubbel börda av infektionssjukdomar och en ökad risk för icke överförbara sjukdomar som ofta förknippas med de åldrande befolkningarna i de välbärgade länderna. ”Brasilien genomgår en epidemiologisk övergång”, säger Tomassini.
”Även om vi är ett utvecklingsland löper vår befolkning risk att drabbas av cancer och trauma till följd av våld och olyckor, liksom av infektionssjukdomar som dengue, Chagas och schistosomiasis.”
I Brasilien förblir primärvården det effektivaste sättet att ge större tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Även om Brasilien inte uppnådde Alma-Ata-målet om ”hälsa för alla” till år 2000, har landet gjort betydande framsteg, om än på en snårig väg. ”I dag”, säger Tomassini, ”fungerar SUS, men det fungerar inte fullt ut eftersom det finns många hinder, t.ex. konservatism och politik. Bristen på politisk vilja att hjälpa människor på landsbygden orsakar problem för hälso- och sjukvårdssystemet.”
I städerna, säger Tomassini, finns det ett klimat som gynnar tillhandahållandet av komplex, specialiserad behandling. ”Det finns en duell mellan sjukhusnätet och primärvården”, säger han och hänvisar till ett arv från det gamla hälsovårdssystemet som finns kvar än idag. En av de största utmaningarna, säger Tomassini, är att vinna människors förtroende. Ibland reser människor till stadsområden för att få behandling som de hade kunnat få från primärvårdsenheter i sina landsbygdsområden.
”Vi har lärt oss många lärdomar under de senaste 13 åren från genomförandet av familjehälsoprogrammet”, säger de Sousa. ”Vi har lärt oss att det är möjligt att bygga upp en ny modell för primärvården med principerna om rättvisa och solidaritet så länge det finns en politisk vilja att göra detta.”
”Primärvården är nyckeln till framgång för SUS ,” avslutar Tomassini. ”Det är genom primärvården som vi kan få slut på köerna på de offentliga sjukhusen och sluta vänta på läkarbesök.” ■
Lämna ett svar