Förhållandet mellan kopp och skiva är inte avgörande för dokumentation av glaukom

Issue: Av Murray Fingeret, OD

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när det publiceras nya artiklar om

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när det publiceras nya artiklar om .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

En äldre man med en komplicerad historia undersöktes av en av våra studenter. Han är 79 år gammal och fick diagnosen primärt öppenvinkelglaukom för tre år sedan. Han levde ensam tills nyligen, och hans dotter är nu involverad i hans vård på grund av hans demenshistoria. Han fick glaukommedicin till en början men kom inte tillbaka för uppföljning. När han återkom 18 månader senare använde han inte medicinen, och en fråga uppstod om huruvida glaukom förelåg.

Frågan om diagnosen uppstod på grund av undersökningens svåra karaktär. Den här mannen har grå starr, vilket minskade både hans syn och synen på synnerven. Dessutom har vår patient svårt att göra ett synfält. Hans IOP låg konsekvent på låga 20-tal med tunna hornhinnor (520 µm på båda ögonen). Läkarna övervägde argonlaser trabeculoplasty som en terapeutisk modalitet, men slutade med att dra tillbaka medicineringen och ville att han skulle återkomma om 6 månader för ytterligare utvärdering. Han träffade vår student ett år senare, och när vi pusslar ihop historien inser vi att diagnosen kommer att bero på en noggrann bedömning av synnerven/retinala nervfiberskiktet (RNFL).

Min bedömning av denna svåröverskådliga synnerven (som visas i figuren ovan) var följande: synnerven var av genomsnittlig storlek; ISNT-regeln följdes inte, eftersom den övre randbredden var tunnare än de andra sektorerna; ingen peripapillär atrofi förekom; RNFL-utfall var inte synligt; och skivblödningar förekom inte.

Studenten frågade om förhållandet mellan kupa och skiva (C/D) och om vår patient hade glaukom. Jag blev förvånad över frågorna, eftersom jag trodde att min analys var tydlig i och med att glaukom förelåg. Randen är trots allt tunn och ISNT-regeln följs inte. Vad skulle jag ha sagt mer? Men utan att jag hade meddelat vad C/D-förhållandet var kunde den här personen inte ha glaukom, enligt studenten.

C/D-förhållandet och synnerven

I åratal ansåg många optiker att C/D-förhållandet gav tillräcklig information för att på ett adekvat sätt beskriva och dokumentera synnerven. Även om C/D-förhållandet bör registreras (och det är bäst att registrera de horisontella och vertikala dimensionerna) finns det viktigare information som också bör dokumenteras.

C/D-förhållandet representerar den depression i den optiska skivan där nervvävnad saknas och jämförs med den totala storleken på den optiska skivan. Ögon som har glaukom kan ha ett litet eller stort C/D-förhållande. Dessutom har en större C/D-kvot en större risk för att utveckla glaukom.

C/D-förhållandet är i sig självt ingen bra förutsägelse för om ögat är glaukomatöst. Vi tenderar att stämpla ett stort C/D som glaukomatöst när det, om det i närvaro av en stor skiva, kan vara helt friskt eftersom det finns ett direkt samband mellan storleken på synskivan och C/D-kvoten. Följden är att en liten optisk skiva har en liten kupa. Små glaukomatösa kupor är ofta odiagnostiserade eftersom vi förväntar oss att en glaukomatös synnerven ska ha stora kupor. Det finns många tillfällen då en person felaktigt har diagnostiserats med glaukom på grund av att han eller hon har en stor kopp i närvaro av en stor skiva och frisk randvävnad, och andra tillfällen då glaukom missades eftersom koppen var liten.

Ett annat sätt att tänka på detta är att koppen representerar hålet i munken. Men vi bryr oss mer om donuten (neuroretinal randvävnad) än om hålet (koppen). Den neuroretinala randens bredd bör vara bredast inferior, sedan superior, sedan nasal och tunnast temporalt (ISNT-regeln). Förändringar i kanten från det bredaste till smalaste området bör vara jämna, med tidig förlust representerad av små, diskreta, saknade bitar.

Optisk nervutvärdering: fem Rs

Robert Weinreb och Jost Jonas har skrivit några eleganta artiklar om optisk nervutvärdering vid glaukom. Dr Weinrebs analysmetod med ”fem R” bryter ner utvärderingen av synskivan i ett förenklat schema.

I denna metod är de fem områden som utvärderas storleken på synskivan, bredden på randvävnad med hjälp av ISNT-regeln, förekomst av RNFL-förlust, förekomst av peripapillär atrofi (PPA) och förekomst av skivblödningar. Jag går igenom dessa regler i mitt huvud när jag utvärderar varje synnerven. Några exempel på detta visas i de medföljande bilderna.

C/D-förhållandet för många av de visade figurerna skulle vara liknande, men ändå har synnerverna vitt skilda utseenden. Det behövs mer information än C/D för att beskriva och dokumentera synnerven, bland annat diskstorlek, randbredd och förekomst eller frånvaro av PPA, diskblödning eller RNFL-defekter. Genom att utvärdera dessa områden får man en grundligare analys och dokumentation om huruvida glaukomatös optisk neuropati föreligger.

Undersökning av synnerven

Relaterat till dokumentation av synnerven ställdes nyligen en fråga på en glaukom e-postlista där man frågade efter ”rekommendationen för att ta samtidiga stereobilder”. Dr Juhani Airaksinen, en av jättarna inom glaukom- och synnervs/RNFL-undersökningar, frågade varför man ens skulle vilja ta stereofoton. Hans poäng är att ”de kan erhållas men till en stor extra kostnad”.

Han fortsatte med att förklara att ”den enda anledning jag kan tänka mig är att ha kontroll över djupmätningar. Men hur viktiga är de vid glaukom? Enligt min åsikt (evidensbaserad) är det som räknas vid glaukom bredden på området för den neuroretinala randen. Vid glaukom har djupet inget värde framför randområdet.” Dr Airaksinen hänvisar till dokumentation, inte till undersökning.

Det andra steget i de fem R:s undersökningssekvensen bygger på en korrekt bedömning av randbredden. Lutande fälgvävnad är svår att bedöma utan stereobild och kan leda till en underskattning av fälgytan. Stereovyn erhålls med en spaltlampa, vidgad pupill och funduslins.

Dokumentation är en annan sak. Av en mängd olika skäl har användningen av stereofotografering minskat. Lagring och den tid som krävs för att utvärdera bilderna är några av anledningarna till att de inte längre används allmänt. I takt med att elektroniskt baserade (digitala) medicinska journaler utvecklas är frågan om visning av stereopar på en bildskärm ett problem som måste åtgärdas.

Med erkännande av den minskade användningen av stereofotografering för att dokumentera synnerven och den ökade användningen av avbildningsinstrument, gjorde 2003 års konsensusmöte om struktur och funktion för Association of International Glaucoma Societies (AIGS) några viktiga konsensusuttalanden som omfattade följande:

1. En metod för att upptäcka avvikelser och även dokumentera strukturen hos synnerven bör ingå i den kliniska rutinbehandlingen av glaukom.
2. Enligt det begränsade bevismaterialet är tillgänglig sensitivitet och specificitet hos avbildningsinstrument för upptäckt av glaukom jämförbara med experttolkning av stereofärgfotografi och bör övervägas när sådan expertrådgivning inte är tillgänglig.
3. Digital avbildning rekommenderas som ett kliniskt verktyg för att förbättra och underlätta bedömningen av synskivan och det retinala nervfiberlagret vid behandling av glaukom.

Dessa uttalanden återspeglar verkligheten i den kliniska praktiken, och alla metoder som kan få behandlare att dokumentera synnerven/RNFL bör uppmuntras. Om användning av avbildningsinstrument (digitala formulär) snarare än stereofoton för att dokumentera synnerven/RNFL kommer att få läkare att dokumentera det bakre segmentet är detta ett viktigt steg.

För din information:

• Murray Fingeret, OD, är chef för optometriavdelningen vid Department of Veterans’ Affairs Medical Center i Brooklyn och Saint Albans, New York, och professor vid SUNY College of Optometry. Han är också medlem i redaktionsrådet för Primary Care Optometry News. Han kan kontaktas på St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566, e-post: [email protected].

Förslag till läsning

• Weinreb RN, Greve EL. Glaukomdiagnos: struktur och funktion. Consensus Series 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, The Hague, the Netherlands
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.