Ett sällsynt fall av ösofagusruptur: Boerhaaves syndrom | International Journal of Emergency Medicine Ett sällsynt fall av ösofagusruptur: Boerhaaves syndrom: Boerhaaves syndrom

Många patienter med Boerhaaves syndrom uppvisar atypiska symtom som chock eller andningssvårigheter, och fynd vid fysisk undersökning är ofta ospecifika. Den klassiska ”Macklers-triaden” bestående av (upprepade) kräkningar (79 %), nedre bröstsmärta (83 %) och subkutant emfysem (27 %) förekommer endast hos en minoritet av patienterna. Det är inte förvånande att det ofta feldiagnostiseras som aortaakut, perikardit, hjärtinfarkt, lungembolus, spontan pneumothorax, perforerat magsår eller pankreatit ,].

Framtida radiologiska undersökningar bör utföras på alla patienter med misstanke om Boerhaaves syndrom. Plain thoraxröntgen är i över 90 % av fallen onormal, med oftast mediastinal eller fri peritoneal luft som första manifestation ]. Mindre ofta, vid cervikala ösofagusperforationer, kan prevertebral eller subkutan luft förekomma. Trots den höga prevalensen av avvikelser vid röntgen av bröstkorgen är kontrastförstärkt datortomografi av bröstkorgen och övre delen av buken den undersökning som är att föredra. Även om den inte alltid direkt lokaliserar platsen för perforationen kan den upptäcka ödem i matstrupsväggen, luft utanför matstrupsväggen, perio-össofageala vätskeansamlingar samt luft och vätska i pleurarummen och retroperitoneum med högre sensitivitet än vanlig röntgen av bröstkorgen ]. Eftersom CT-fynd (tillsammans med kliniska parametrar) används för att bestämma graden av inneslutning av rupturen och tillgängligheten av eventuella vätskeansamlingar för perkutan eller kirurgisk dränering, hjälper de till att vägleda efterföljande behandling.

Hanteringen av ösofagusperforationer kan i första hand vara konservativ, endoskopisk eller kirurgisk. Den bästa behandlingsmetoden beror på perforationens omfattning, läge och inneslutning samt patientens fördröjda presentation och komorbiditeter. Konservativ behandling (upphörande av oralt intag, nasogastrisk dekompression, administrering av intravenös vätska och parenteral nutrition, intravenösa bredspektrumantibiotika, protonpumpshämmare och thorakostomier) kan övervägas hos patienter med en innesluten ruptur av matstrupen utan mediastinal eller pleural kontaminering vid bilddiagnostik och utan systemiska symtom på infektion vid presentationstillfället -]. Endast en minoritet av patienterna med Boerhaaves syndrom uppfyller dock dessa kriterier (till skillnad från t.ex. patienter med iatrogena perforationer). Till följd av kraftiga kräkningar förekommer vanligen pleural och/eller mediastinal kontaminering med maginnehåll. Primär kirurgisk eller endoskopisk behandling är därför motiverad hos de flesta patienter.

Endoskopisk (tillfällig) överbryggning av revan med en självutvidgande stent är ett alternativ hos icke-septiska patienter, liksom hos patienter med komorbiditeter som utesluter kirurgi. Även om stentning har potential för tidig oral matning och minskad sjukhusvistelse är de fallserier som hittills publicerats små -]. Dessutom har en nyligen genomförd studie av Sweigert et al. ] visade att endoskopisk stentinsättning hade en högre dödlighet än primär operativ behandling. Primärt kirurgiskt ingrepp bör ske hos alla patienter med icke-innehållande perforationer, när komorbiditeter som utesluter kirurgi ,] saknas. Det mest framgångsrika kirurgiska tillvägagångssättet är primär reparation av matstrupen, särskilt när patienten kommer till sjukhuset tidigt (inom 24 timmar). Adekvat mediastinal debridering kan göras genom öppen thorakotomi eller videoassisterad thorakoskopi (VATS), där resultaten för VATS är jämförbara med resultaten för öppen thorakotomi ,]. Vid förekomst av en sjuk matstrupe kan resektion vara lämplig behandling. Det finns ingen konsensus om huruvida patienter kan hanteras med primär kirurgisk reparation när det finns en betydande fördröjning i presentationen eller diagnosen, även om en studie som utfördes på en mer heterogen grupp av patienter med rupturer i matstrupen inte kunde påvisa något samband mellan mortalitetsrisk och fördröjning i presentationen ]. I efterhand kan vår patient ha gynnats av en primär i stället för en fördröjd operation, eftersom en pleurautgjutning fanns redan på den första datortomografin.