Endoleak

Endoleak kännetecknas av ett ihållande blodflöde i aneurysmasäcken efter endovaskulär aneurysmreparation (EVAR). Normalt utesluter det aortastentgraft som används vid EVAR aneurysmet från cirkulationen genom att tillhandahålla en kanal så att blodet kan kringgå säcken.

Epidemiologi

Ett endoleck är en vanlig komplikation vid EVAR och hittas hos 30-40 % av patienterna intraoperativt (ses på angiogrammet på bordet efter stentinsats) och hos 20-40 % under uppföljningen. Den har kallats ”akilleshälen” för det endovaskulära tillvägagångssättet vid behandling av aneurysm. Vissa endolekter verkar vara oundvikliga på grund av förekomsten av redan existerande patenterade grenkärl som utgår från aneurysmasäcken, medan andra uppstår som ett resultat av dåligt urval av patient/graft.

Klinisk presentation

Endolekter är ofta symtomfria, men eftersom flödet i aneurysmasäcken har ett systemiskt eller nästan systemiskt tryck kan aneurysmet expandera och riskera att rupturera om det inte behandlas. Därför är det alltid motiverat att undersöka om det finns en endoleck.

Endoleck kan visa sig intraoperativt, efter flera år eller någonstans däremellan. Därför är livslång bildövervakning nödvändig. Detta utförs vanligen med CT-angiografi.

Klassificering

Det finns flera orsaker till endoleck och kan klassificeras i fem typer enligt följande:

• Typ I: läckage vid graftfästeplatsen
  • Ia: proximal
  • Ib: distal
  • Ic: iliakal ockluder
• typ II: aneurysmasäck fylls via grenkärl (vanligast)
  • IIa: ett enda kärl
  • IIb: två kärl eller fler
• typ III: läckage genom defekt i transplantatet
  • IIIa: IIIb: frakturer eller hål som involverar endotransplantatet
• typ IV: läckage genom transplantatväven till följd av transplantatets porositet, ofta intraoperativt och försvinner när antikoagulantia upphör
• typ V: Läckage genom transplantatväven till följd av porositet, ofta intraoperativt och försvinner när antikoagulantia upphör
• typ V: Fortsatt expansion av aneurysmasäcken utan påvisbart läckage på bilddiagnostik (endotension)

Typ I

Typ I-endoleckage uppstår till följd av otillräcklig tätning vid platsen för graftfästet. Det kan uppstå vid den proximala änden, den distala änden eller där komponenterna överlappar varandra. Blodflödet läcker längs med transplantatet in i aneurysmasäcken. Det förekommer i så många som 10 % av fallen. De är ofta resultatet av olämpligt patientval (aneurysm) eller val av anordning, men kan också uppstå om transplantatet migrerar. Typ I-läckage anses alltid vara betydande eftersom de inte tenderar att lösa sig spontant.

Typ II

Typ II endoleckage är vanligast efter en bukaortareparation 5 och står för 80 % av fallen. Retrograd strömning genom förgrenade kärl fortsätter att fylla aneurysmasäcken. De vanligaste skyldiga kärlen är lumbala artärer, arteria mesenterica inferior eller arteria iliaca interna. Denna typ av läckage har rapporterats i upp till 25 % av fallen. Den försvinner vanligtvis spontant med tiden och kräver ingen behandling. Embolisering av grenkärlet är indicerat om aneurysmasäcken fortsätter att expandera i storlek.

Typ III

Typ III endoleckage orsakas av mekaniskt fel på stentgraftet. Det kan finnas en fraktur på stentgraftet, ett hål eller en defekt i graftvävnaden eller en separation av de modulära komponenterna. Orsakerna kan bero på defekt material i anordningen, extrem vinkling av ett segment som är predisponerat för fraktur eller felaktig överlappning av de modulära komponenterna vid insättning.

Typ IV

Typ IV endolekter uppstår när blod läcker över transplantatet på grund av dess porositet. Det kräver ingen behandling och försvinner vanligtvis inom några dagar efter att transplantatet placerats.

Typ V

Typ V ”endoleaks” (även kallad endotension) är inte ett riktigt läckage utan definieras som en fortsatt expansion av aneurysmasäcken utan tecken på en läckageplats. Det kallas också för endotension. Det är ett dåligt förstått fenomen men tros bero på pulsering av transplantatväggen med överföring av pulsvågen genom det perigrafiska utrymmet (aneurysmasäcken) till den ursprungliga aneurysmväggen.

Radiografiska kännetecken

Endoleak ses på CT-angiografi (den vanligaste modaliteten för uppföljning och utredning av potentiella endoleckage), MR-angiografi och DSA som en kontrastopacifiering av aneurysmasäcken utanför transplantatet. Flödet i säcken kan också upptäckas på ultraljud.

CT/CT-angiografi

Nyckeln till korrekt diagnos och utvärdering av ett misstänkt endoleck är flerfasig avbildning (vanligen trefasig: icke-kontrast, arteriell fas och fördröjd fas). Icke-kontrast är nödvändigt för att fastställa en baslinje för densitet inom den (förhoppningsvis) tromboserade säcken, förekomst av förkalkning kan efterlikna kontrast.

Kontrast kan ses som en fokal region med förstorande ökad densitet eller en mer generaliserad ökning av densiteten i säcken, i fall där större delen av säcken inte har tromboserat. Detta kan kräva placering av en ROI för att mäta densiteten.

Behandling och prognos

Behandlingen beror på typen av endoleckage:

Typ I-läckage (ovanför, under eller mellan transplantatkomponenter) behandlas i allmänhet så snart de upptäcks. Förlängningsmanschetter eller täckta stents kan sättas in vid den läckande transplantatänden för att förbättra tätningen, eller så kan embolisering av läckageplatsen med lim eller spiraler användas. I sällsynta fall, om det upptäcks intraoperativt under EVAR, kan konvertering till ett öppet ingrepp krävas om endovaskulära metoder för att täta läckan inte är framgångsrika.

Läckor av typ II (retrograd strömning genom en gren) tromboserar vanligtvis spontant. På många institutioner behandlas dessa läckor därför inte omedelbart, utan man väntar och om läckan kvarstår behandlas den genom att embolisera grenkärlet med lim eller spiraler. Förebyggande embolisering av potentiella källor till kollateralt flöde utförs ibland före insättning av stentgraft, särskilt den inre artären iliacus i utvalda fall. Förebyggande embolisering av andra grenkärl är kontroversiell.

Läckor av typ III (mekaniskt fel på transplantatet) försvinner inte spontant och behandlas därför omedelbart, vanligen med ytterligare stent-graftkomponenter.

Läckor av typ IV (porositet i transplantatet) kräver ingen behandling.

Läckor av typ V (endotension) är kontroversiella, men när fortsatt tillväxt av aneurysmasäcken påvisas kan ytterligare behandling med ytterligare endoluminala komponenter (manschetter eller förlängningar) vara framgångsrik 3. Alternativt kan konvertering till en öppen reparation vara nödvändig 4.