En endodontist svarar på 8 frågor som allmänläkare ställer om rotbehandling

Denna artikel publicerades först i nyhetsbrevet DE’s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Prenumerera här.

Jag tror att rotkanaler kommer att förbli ett gångbart alternativ för att återställa tänder som har en sund tandstruktur, trots det förändrade landskapet inom den kliniska tandvården då den försöker fokusera på implantattandvård. Så länge det finns tandvård kommer det att finnas ett behov av rotbehandling. På grund av tidsbegränsningarna och komplexiteten i dessa förfaranden hänvisar många allmänläkare sina behandlingsplanerade rotbehandlingar till sina specialistkollegor eller tar med sig en egen endodontist till sin mottagning. I takt med att tandvården fortsätter att utvecklas med avancerad optik och avancerade material, gör även endodontiområdet det.

ADDITIONELL LÄSNING |Oops! Missöden och riktlinjer för förebyggande av dina endodontisprocedurer

Moji Bagheri, DMD

Jag talade med Moji Bagheri, DMD, en endodontist som praktiserar i södra Kalifornien, för att få en ytterligare inblick i endodontians dynamiska värld och för att få hans svar på åtta frågor som allmänläkare ställer om rotfyllningsbehandling. Här är hans tankar.

1. Vilket är det vanligaste antibiotikumet du skriver ut och varför?
Mitt förstahandsval av antibiotika är amoxicillin – det vill säga om det inte finns några kontraindikationer, till exempel allergier (figur 1). På grund av dess breda spektrum är det effektivt mot rotfyllande bakterier och polymikrobiella infektioner. Metronidazol läggs till regimen om amoxicillin är ineffektivt efter 48-72 timmar. Denna kombination har, baserat på studier som gjorts (1), en effektivitet på 99 %. Vid penicillinallergi förskriver jag clindamycin.

Figur 1

Tilläggsläsning | Myten om ”enkla” rotkanaler inom endodonti

2. Vilka är de vanligaste smärtstillande läkemedlen som du förskriver efter endodonti och varför?
Jag förskriver NSAID-läkemedel, t.ex. högdos ibuprofen, efter alla rotfyllningsbehandlingar och låter patienterna ta den första dosen vanligtvis innan anestesin avtar (figur 2). Motiveringen är sådan att det efter de flesta rotfyllningsbehandlingar finns en måttlig mängd inflammation närvarande runt tanden och i det stödjande benet och de parodontala vävnaderna. Denna inflammation kan lindras genom att blockera produktionen av inflammatoriska mediatorer som är ansvariga för smärta och inflammation i blodet, t.ex. prostaglandin och tromboxan A2, vilket minskar inflammation och smärta på den lokala platsen. En annan mycket viktig och ofta förbisedd faktor – som enligt min mening går hand i hand med den smärtstillande effekten – är den ocklusala kraft som tillämpas på den behandlade tanden efter operationen. Genom att eliminera ett sådant ocklusalt tryck har de redan inflammerade stödstrukturerna i tanden en chans att läka utan att avbrytas av ocklusion och läker därför potentiellt snabbare.

Figur 2

3. Vilka tänder gör du flest rotbehandlingar på, och varför tror du att dessa är de vanligaste?
Under de senaste åren har de vanligaste rotfyllningarna jag gör varit de övre och nedre kindtänderna, särskilt de andra kindtänderna. Jag tror att det finns flera anledningar till det. Tändernas placering, att de ligger långt bak i övre och nedre bågarna, gör det svårt att komma åt dem, särskilt de övre sekundära. Denna svåra åtkomst leder till svårigheter att ta sig igenom kanalerna och utföra rotbehandlingen. Det finns situationer där patienten har en befintlig heltäckande restaurering som gör det särskilt svårt, eftersom de ursprungliga landmärkena för tanden är borta och åtkomsten och lokaliseringen av kanalerna enbart vilar på massakammarens anatomi och operatörens erfarenhet. Den nedre kindtanden kan potentiellt vara mindre svår, eftersom du har fördelen av direkt sikt och mindre anatomiska begränsningar för en korrekt isolering. En annan anledning till att den andra kindtanden behandlas oftare är att det under hela tandens livslängd finns större risk för att den skadas av karies och plackuppbyggnad. Det är svårare att upprätthålla hygienen i detta område och det krävs mer uppmärksamhet; därför finns det en större chans att en rotfyllning måste göras under denna tandens livstid. Och låt oss inte glömma att det är de andra kindtänderna som hänvisas till mig mest!

4. Du har tidigare uppgett att återbehandling av misslyckade rotbehandlingar är den vanligaste behandlingen du gör. Varför ser du misslyckade endodontiska behandlingar från allmänläkare, särskilt på rotkanaler som radiografiskt verkar se bra ut?
Som jag nämnde tidigare anser jag att den viktigaste aspekten av rotbehandlingen är kriterierna för behandlarens val av fall. Jag anser att den allmänläkare som väljer att utföra ett ingrepp bör vara väl medveten om sina begränsningar och färdigheter samt om vad som är bäst för patienten. Flera av orsakerna till att vi ser misslyckanden i rotkanaler som utförs av allmänläkare är:

• Otillräcklig mängd och typ av spolning.
• Otillräcklig användning av gummidammen och/eller dålig isolering. Det är viktigt att hålla området så sterilt som möjligt.
• Oriktigt val och användning av obturationsmaterial och tekniker. Ett material som Thermafil är mycket känsligt för tekniker och om det inte används på rätt sätt skulle det säkert leda till att rotkanalen misslyckas. När den väl är obturerad kan det se utmärkt ut på röntgenbilden där materialet verkar vara fyllt till apex, men du kan se förekomsten av en stor periapikal radiolucency på röntgenbilden i ett misslyckat fall, vilket kan tyda på en potentiell förlust eller ingen tätning vid apex.

ÖVRIGT LÄSNING | Endodontisk insikt: Var ska gutta-perka-spetsen sluta för optimal endodontisk framgång?
5. Vad är den genomsnittliga tiden som du ägnar åt att spola på molarer? Är det samma för maxillära och mandibulära?
Vattnet utförs vanligtvis under hela behandlingen från det att man får tillgång till den och ända fram till den punkt där obturation ska ske. En sista spolning görs någonstans mellan en och tre minuter före obturationen. Jag använder också gärna EDTA (etylendiamintetraättiksyra) med jämna mellanrum för att eliminera smörjskiktet och eventuella icke-organiska rester som har ackumulerats som ett resultat av formning och instrumentering av kanalen. Mängden spolning som används för både övre och nedre delen är densamma som för en konventionell rotkanal. I fall av retreatment är bevattningen längre på grund av ytterligare lösningar som används i slutet före obturation.

6. Rekommenderar du kronförlängning före eller efter en rotfyllning, och varför?
Enligt min åsikt bör kronförlängningen göras efter att rotfyllningsbehandlingen är avslutad. Det finns flera skäl till detta. Ett är att en rotfyllningsbehandling i de flesta fall avgör om tanden i slutändan kan räddas och om en lämplig restaurering kan placeras utan att äventyra tandens integritet. Det andra skälet är att behandlingen är lätt att genomföra. När en kronförlängning har utförts tar det, på grund av behandlingens art och mängden inblandning i hårda och mjuka vävnader, upp till 10 veckor för att uppnå idealisk läkning innan någon ytterligare påfrestning – t.ex. att placera en gummidammsklämma på tanden eller att låta patienten sträcka ut kinderna under långa perioder – kan appliceras på tanden eller de omgivande strukturerna. Denna typ av fördröjning av rotbehandling av en skadad tand kan potentiellt leda till fullständigt misslyckande av tanden och ytterligare trauma från bakteriell invasion eller förstörelse av tandstrukturen under normalt slitage. En annan faktor att ta hänsyn till är att genom att utföra rotbehandling efter kronförlängning kan de nybildade Sharpey-fibrerna och bindvävsinfästningarna utsättas för en enorm påfrestning från gummidammsklämman, särskilt i situationer där det inte finns någon distal intilliggande tand som kan användas som klämförankring. Denna typ av stress kan leda till ytterligare skador på det nybildade parodontalligamentet (PDL) och bindväven. (Figur 3)

Figur 3

7. Varför kvarstår vissa periapikala patologier (PAP) i många år efter rotbehandlingen?
Vissa periapikala radiolucenser (PARL) (figur 4) kan kvarstå upp till fem år efter rotbehandlingen. En faktor som bidrar till den långvariga förekomsten av PARLs är storleken på den ursprungliga lesionen, så att större lesioner tenderar att pågå längre och läka i långsammare takt. Läsionens placering är en annan faktor som kan bidra till denna förlängda läkning. Läsioner i tätare ben, t.ex. den främre underkäken, tenderar att läka långsammare än läsioner i mindre kortikalt ben, t.ex. den bakre överkäken. Patientens medicinska historia är en annan faktor som bör beaktas i sådana fall. Studier visar att patienter med diabetes, på grund av att deras immunförsvar fungerar sämre, kan behöva mer tid för att läka. Vissa PAP som tenderar att hålla i sig kan också vara ärrvävnad i benet.

Figur 4

8. Hur viktig är åtkomstpreparationen, och vilken/vilka faktor(er) spelar roll för en korrekt åtkomstpreparation?
Helheten av rotfyllningsproceduren är en serie av steg som följer varandra i en mycket logisk ordning. Om varje steg görs på ett bra sätt kommer slutresultatet att uppnås med lätthet och utan stress. Processen börjar med en korrekt åtkomsthålighet. Att få en idealisk åtkomst är beroende av flera faktorer. Klinikerns kunskap om massakammarens anatomi, hans eller hennes erfarenhet av att hantera fall med ovanliga anatomier, tandens tillstånd före tillträdet (t.ex. mängden intakt tandstruktur), förmågan att få en rak linje för tillträde till varje kanal och tandens placering i förhållande till andra tänder är några av de viktigaste faktorerna som man måste ta hänsyn till för att uppnå ett idealiskt tillträde.

Referens
1. Baumgartner JC, Xia T. Antibiotikakänslighet hos bakterier i samband med endodontiska abscesser. J Endod. 2003;29(1):44-47.
Denna artikel publicerades först i nyhetsbrevet DE’s Breakthrough Clinical med Stacey Simmons, DDS. Prenumerera här.
Moji Bagheri, DMD, är en endodontist som praktiserar i Orange County, Kalifornien. Han fick sin DMD 2009 från Boston Universitys Goldman School of Dental Medicine och sin specialistutbildning i endodonti från Rutgers University 2014. Han kan nås på [email protected].

Iman Sadri, DDS, är en kosmetisk tandläkare och bloggare som praktiserar i södra Kalifornien. Han fick sin DDS 2008 från New York University College of Dentistry. Han kan nås på [email protected].