ECMO kan rädda liv. Det kan också bli en 'bro till ingenstans.'

En bredare användning av ECMO-maskiner (Extracorporeal Membrane Oxygenation) har räddat en del patienter från en annars säker död, men det kan också leda till att människor som inte har någon chans att återhämta sig hamnar i ett medicinskt limbo, rapporterar Melissa Bailey för Kaiser Health News.

Läs vår grundbok för att lära dig mer om tillväxtfaktorer och överväganden om programutveckling för ECMO

Vad är ECMO?

ECMO är en aggressiv form av livsuppehållande åtgärder som pumpar ut blod ur patientens kropp, syresätter det och sedan återför det tillbaka till kroppen. Tekniken kan hålla en person vid liv i månader, även om hjärtat och lungorna inte fungerar, skriver Bailey.

Maskinen utvecklades ursprungligen på 1970-talet och har främst använts för nyfödda barn. Men användningen bland vuxna började öka efter att en klinisk prövning 2009 visade positiva resultat bland vuxna med allvarlig andningssvikt.

I USA tredubblades ECMO-användningen från 2008 till 2014 till nästan 7 000 procedurer, enligt Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). På samma sätt har antalet sjukhus som erbjuder ECMO mer än fördubblats sedan 2008, från 108 till 264, enligt ett register som drivs av Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

Kenneth Prager, chef för klinisk etik vid Columbia University Irving Medical Center, säger att ECMO skapar ”ett helt nytt paradigm”. Du har ett hjärta som inte fungerar, men patienten är ändå inte död.”

Men ECMO har ett högt pris, skriver Bailey. Enligt AHRQ var mediankostnaderna för ECMO år 2014 550 000 dollar, vilket gjorde det till det 15:e dyraste ingreppet det året.

Och många ECMO-patienter upplever aldrig någon meningsfull återhämtning. ELSO-data visar att endast 29 % av de patienter runt om i världen som får ECPR (ECMO för hjärt- och lungräddning) överlever, medan 59 % av de patienter som får ECMO för sina lungor överlever, liksom 42 % av de som får ECMO för sitt hjärta.

Bailey lyfter fram fyra patientfallstudier som visar ECMO:s nästan mirakulösa potential – och dess ofta besvikna verklighet.

Det bästa scenariot: En ”stor chock” återhämtning

Jessica Zitter arbetade på intensivvårdsavdelningen på ett sjukhus i Oakland, Kalifornien, när en 60-årig patient kom in efter en hjärtattack, skriver Bailey. Enligt Zitter gick patientens hjärta in i ventrikelflimmer och vickade som ”en påse med maskar”.

Sjukhuspersonalen tillbringade timmar med att försöka återuppliva patientens hjärta innan de kallade in ett ECMO-team från ett annat sjukhus. När teamet anlände hade det gått sju timmar sedan patienten först fick ett hjärtstopp. Zitter sa att hon inte var optimistisk om att patienten skulle överleva – men till hennes förvåning kunde han återhämta sig och åka hem.

Zitter sa att fallet var en ”stor chock”, men varnade för att det var ”ett galet, galet, galet, galet undantagsfall med ett galet, galet, galet, galet undantagssvar.”

Ett svårare resultat: Patienten som aldrig återhämtade sig

Inte alla fall är så lyckade. Haider Warraich från Duke University Medical Center berättade till exempel för Bailey om en patient som nyligen genomgått en lungtransplantation och som hade kollapsat efter en hjärtattack. Mannens hjärta saknade syre och hade gått in i en elakartad rytm, skriver Bailey, och han reagerade inte på HLR eller elchocker.

Läkarna valde att placera patienten på ECMO, vilket gav kardiologerna tid att utföra en operation för att lösa upp blockaden i patientens artär. I slutändan lyckades dock inte operationen. Mannen dog efter en månad på ECMO-maskinen innan han avled.

Warraich sade att han ansåg att det var lämpligt att använda ECMO i det fallet, men sade att läkarna behöver mer vägledning om hur de ska avgöra om en patient skulle ha nytta av maskinen. ”Om du har någon som är döende framför dig är det verkligen svårt att ta ett steg tillbaka och tänka på det”, sade han.

Ett plågsamt scenario: Som Bailey rapporterar är ECMO ”inte avsedd att vara en destination, utan en bro till någonstans”, vilket ger vårdgivarna tillräckligt med tid för att hjälpa en patient att återhämta sig eller få en transplantation eller en implanterad hjärtanordning.

När det tillämpas på patienter som i slutändan inte kan få något av dessa förfaranden kan ECMO dock ”bli en ’bro till ingenstans’ och lämna patienten i limbo, kanske till och med vaken och alert, men utan chans till överlevnad utanför ,” skriver Bailey.

En fallrapport av Robert Truog, chef för centret för bioetik vid Harvard Medical School, i The Lancet beskrev till exempel en 17-årig pojke som kom till intensivvårdsavdelningen på Boston Children’s Hospital med andningssvikt i slutskedet. Patienten hade redan genomgått en lungtransplantation för cystisk fibros och behövde en ny uppsättning lungor, så patienten placerades på ECMO som en överbryggande behandling medan han väntade på sin transplantation, skriver Bailey.

Under denna tid var patienten vid fullt medvetande, kunde göra läxor, besöka vänner och familj och sms:a sina vänner. Men efter två månader på intensivvårdsavdelningen fick patienten diagnosen obehandlingsbar cancer, vilket gjorde att han inte kunde få nya lungor – och ställde läkarna inför ett svårt vägskäl.

En del läkare ville avbryta ECMO-behandlingen eftersom transplantationen inte längre var möjlig, medan andra hävdade att patienten verkade ha en god livskvalitet inne på intensivvårdsavdelningen, skriver Truog.

Tidigare kom klinikerna och patientens familj fram till ett alternativ: De valde att inte byta ut ECMO-oxygenatorn, som behövde bytas ut var eller varannan vecka när den utvecklade blodproppar. Utan utbytet misslyckades maskinen gradvis under en veckas tid, och patienten förlorade så småningom medvetandet och dog, sade Truog.

Detta ”tillät honom att dö på ett sätt där vi inte kände att vi valde tidpunkten för hans död”, sade Truog.

Ett traumatiskt utfall: I andra fall har läkare funnit att det kan orsaka trauma att lämna patienter på ECMO, vilket var fallet med Philip Ayoub. Efter att ha genomgått sin tredje bypassoperation i december 2017 drabbades Ayoub av en serie minibrott, förlorade medvetandet och överfördes till Irving Medical Center, där han placerades på ECMO på sin frus begäran.

När han vaknade upp frågade han sin fru, Karen Ayoub: ”Varför är jag här?”. Ayoubs enda behandlingsalternativ var en implanterad apparat som skulle hjälpa hans hjärta att pumpa, men han kämpade med om han skulle genomgå ingreppet eller inte – och så småningom hade det gått så lång tid att han inte var berättigad till det, säger Karen.

Helst två månader tillbringade Philip på intensivvårdsavdelningen med ECMO. Under den tiden sade Karen att hennes man började drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, tillsammans med mardrömmar och biverkningar av hans medicinering. Karen kallade den extra tiden tillsammans för ”en gåva”, men om situationen skulle upprepas är hon osäker på om hennes man skulle ha velat ligga på ECMO. ”Det var han som låg i sängen i två månader och plågades av nålar och nattliga syner”, sade hon.

Daniela Lamas, intensivvårdsläkare vid Brigham and Women’s Hospital, sade att hon ser både potentialen och begränsningarna med ECMO.

”Med varje upptrappning och finare maskin kommer en massa hopp”, sade hon. ”Det är verkligen svårt att dämpa detta hopp med realiteterna att med varje ny sak kommer en mängd etiska frågor och dilemman.”

ECMO, sade hon, är ”ett fantastiskt exempel på ’bara för att man kan, betyder det inte att man bör'” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Din guide till investering och utveckling av ECMO-program

Den senaste ökningen av ECMO (extrakorporeal membranoxygenering) i hela landet har ökat leverantörernas intresse för att bygga upp ECMO-program. Men ECMO är kanske inte rätt investering för alla sjukhus på grund av de höga startkostnaderna och den komplexa, resurskrävande patientpopulationen.

Läs vår grundbok för att ta reda på varför ECMO-användningen ökar och förstå de investeringar i infrastruktur, personal och vårdsamordning samt programstyrning och remissstrategi som krävs för att programmet ska bli framgångsrikt.

Ladda ner grundboken