Dystoki

Dystoki beskriver svårigheter under förlossningen.

Epidemiologi

Skulderdystoki förekommer i 0,58-0,70 % av alla vaginala förlossningar.

Etiologi

Dessa kan man komma ihåg som ”The Powers” (livmodern), ”The Passenger” (fostret) och ”The Parts” (bäckenet).

• Uterusfaktorer: Goda sammandragningar börjar vid fundus och rör sig ner mot bäckenet. Om livmoderaktiviteten är okoordinerad eller om kontraktionerna är korta eller sällsynta blir förlossningen svår och långvarig. Primigravida mödrar kan löpa större risk att drabbas av dystoki eftersom de har en viss grad av okoordination av livmodern, vilket är anledningen till att deras värkar tenderar att vara längre. Oxytocin kan förstärka och samordna livmoderns sammandragningar.
• Fosterfaktorer: position eller läge (t.ex. tvärgående eller breech), makrosomi (födelsevikt ≥ 4,5 kg), axeldystoki (detta beror på en kombination av fosterfaktorer och bäckenpassagefaktorer).
• Bäckenpassagefaktorer: ett bäcken med en rund bård är mycket gynnsamt vid förlossning; vissa kvinnor har dock en lång och oval bård. Man bör misstänka en liten bäckenbård om fosterhuvudet hos en primigravida inte har kommit in i bäckenet vid 37:e graviditetsveckan. Andra faktorer som kan leda till disproportion mellan huvud och bäcken är skolios, kyfos och rakitis. Skulderdystoki beror delvis på ett litet eller onormalt bäckeninlopp.

Typer av dystoki

Cervikal dystoki

Vid cervikal dystoki misslyckas livmoderhalsen med att utvidga sig under förlossningen.

Sviktande dilatation av livmoderhalsen kan bero på tidigare kägelbiopsi eller kauterisering för cervikaldysplasi. Andra orsaker till utebliven dilatation är bland annat trauma. Ibland, om det finns okoordinerade uteruskontraktioner kan misslyckad cervixdilatation vara sekundär till detta och detta bör reagera på oxytocin. Om dystoci fortsätter trots detta måste barnet förlösas med kejsarsnitt. Se separat artikel om kejsarsnitt.

Skulderdystoki

Under den peripartala perioden ligger spädbarnets huvud vanligen till vänster och roterar sedan till occipito-anterior position, och huvudet levereras först. Efter detta ligger axlarna i anteroposterior position och passerar sedan bäckenbältet. Om axlarna fastnar i detta läge kan spädbarnet andas in, eftersom munnen och näsan är utanför slidan, men bröstkorgen kan inte expandera eftersom den sitter fast i bäckenkanten. Detta leder snabbt till syrebrist och fostrets död om det inte levereras snabbt. Vanligtvis är det den främre axeln som stöter på den maternella symfysen. Mindre vanligt är att den bakre axeln slår mot sakrala förbenet.

Hantering av axeldystoci diskuteras nedan.

Riskfaktorer för axeldystoci

• Maternal diabetes mellitus- 2-4 x ökad risk jämfört med barn med liknande vikt från mödrar utan diabetes.
• Fetal makrosomi, även om 48 % förekommer hos spädbarn som väger <4 kg.
• Maternal obesitas – BMI >30 kg/m2.
• Förlossningsinduktion.
• Långdragna förlossningar – första eller andra stadiet, eller sekundärt stopp.
• Oxytocin – används vid induktion av förlossning.
• Assisterad vaginal förlossning – tång eller ventouse.
• Förre skulderdystoci – 10 x högre risk jämfört med befolkningen i allmänhet.

Det är viktigt att notera att diabetes mellitus och makrosomi också är förknippade med varandra. Det är rutin för mödrar med diabetes att göra en ultraljudsundersökning nära terminen för att uppskatta fostervikten och därmed förutse svårigheter. Tillförlitligheten i uppskattningen av fostervikten med ultraljud är dock inte hög: det finns en felmarginal på 10 % och en sensitivitet på 60 % för makrosomi.

Hantering

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rekommenderar i sin vägledning att gravida kvinnor med diabetes, som har ett normalt växande foster, bör erbjudas elektiv förlossning genom induktion av värkarbete eller kejsarsnitt om det är indicerat, mellan 37+0 och 38+6 graviditetsveckor.När den uppskattade fostervikten är högre än 4,5 kg, hos kvinnor med befintlig diabetes eller graviditetsdiabetes, bör riskerna och fördelarna med valfritt kejsarsnitt, induktion av arbete och vaginal förlossning förklaras.

Ett valfritt kejsarsnitt eller vaginal förlossning kan vara lämpligt efter tidigare axeldystoci. Beslutet bör fattas gemensamt av mamman och hennes vårdgivare och bör ta hänsyn till allvarlighetsgraden av eventuella tidigare skador, moderns val och förväntad fosterstorlek.

För axeldystoci

Personalen bör vara uppmärksam på tecken på potentiell dystoci. I synnerhet bör de vara uppmärksamma på:

• Svårigheter att leverera ansiktet.
• Huvudet förblir hårt ansatt mot vulvan eller dras tillbaka (sköldpaddshals tecken).
• Huvudet misslyckas med att återställas.
• Svikten på att axlarna inte går ner.

Se även Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) guidelines for shoulder dystocia.

• Hämta hjälp. Förutom en förste förlossningsläkare och förste barnmorska bör en anestesiolog och en barnläkare tillkallas.
• Stoppa moderns pressande. Detta kan förvärra impaktion av axlarna och öka risken för en plexus brachialis-skada.
• Den nedåtriktade dragningen av fosterhuvudet bör undvikas.
• McRoberts manöver – patienten hyperflexerar och abducerar sina höfter så att de ligger mot buken. Detta utjämnar den lumbosakrala vinkeln och ökar bäckenets anteroposteriordiameter. Mödrar med värkarbete kanske inte har tillräckligt med energi för att göra detta själva och kan behöva hjälp av andra i rummet – vilket oftast är fallet. Posterolateralt tryck appliceras suprapubiskt med axial dragning på fosterhuvudet. Detta är det mest effektiva och minst invasiva förfarandet och bör utföras först (framgångsfrekvensen är upp till 90 %).
• Om detta misslyckas kan en episiotomi behövas för att underlätta för förlossningsläkaren att pröva andra linjens manövrer:
• Rubins manöver – tryck på fostrets bakre axel, vilket skapar mer utrymme så att den främre axeln kan levereras.
• Woods skruvmanöver – vänd den främre axeln till bakre position.
• Leverans av den bakre axeln.
• Den extra manöver som har störst sannolikhet att lyckas bör användas; det är inte den enskilda manöver som utförs som är förknippad med eventuell efterföljande morbiditet, utan dystociens svårighetsgrad och svårigheten med förlossningen.
• Hur som helst bör dock behovet av kejsarsnitt alltid övervägas och inte fördröjas.

NB: Fundalt tryck bör inte tillämpas. Det är förknippat med en hög neonatal komplikationsfrekvens och kan leda till uterusruptur.

Reguljär (minst årlig) avdelningsutbildning bör ges i hanteringen av axeldystoci och hanteringen bör granskas. Praktiska och simulerande sessioner har visat sig förbättra utfallet för mödrar och neonataler. dokumentationen av hanteringen bör vara korrekt och omfattande, särskilt vilken axel som var främre och förlossningsintervallet mellan huvud och kropp. Ett exempel på en strukturerad proforma har tagits fram av RCOG.

Komplikationer

Fetal

• Brachialplexusskada förekommer i 2,3-16 % av axeldystocierna. 90 % av dem löser sig utan att lämna permanenta funktionshinder. Större allvarlighetsgrad av skadan är förknippad med högre födelsevikt. plexus brachialis skada är den vanligaste orsaken till rättstvister i samband med axeldystoci i Storbritannien och NHS Litigation Authority rapporterade att 46 % var förknippade med undermålig vård.
• Perinatal morbiditet och mortalitet till följd av hypoxi och acidos.
• Frakturer på humerus eller frakturer på nyckelbenet.
• Pneumothorax.

Maternal

• Postpartum blödning inträffar i 11 % av denna typ av förlossning.
• Tredje och fjärde gradens perineala revor förekommer i 3,8 % av dystoki förlossningar.
• Vaginala rivningar.
• Cervikal reva.
• Bladderruptur.
• Uterusruptur.
• Symphyseseparation.
• Sakroiliakaledsluxation.
• Neuropati av den laterala femoralnerven.