Dr Shirin Towfigh – Bråcknät och varför vi tar bort det

Komplikationerna är likartade mellan bäcken- och bråcknätspatienter. Nu ser en ledande specialist på bråckkirurgi en ökning av förfrågningar om avlägsnande av bråcknät. Mesh News Desk har talat med dr Shirin Towfigh från Beverly Hills Hernia Center.

I sitt center har dr Towfigh i allmänhet 13 procent av sin bråckpraktik avsatt för avlägsnande av nät. Förra året ökade den siffran till 22 procent. En ännu större andel av patienterna begär att den medicinska anordningen ska avlägsnas.

I en publicerad studie förra månaden, (här), rapporterade dr Towfigh och kollegor om 105 bråcknät som de avlägsnat. De flesta var hos män (58 %), med en genomsnittlig smärtpoäng på fem av tio. Smärta och infektion var de vanligaste orsakerna till nätborttagning i ljumsken respektive buken.

Dr Towfigh öppnade Beverly Hills Hernia Center 2013, där hon behandlar bråck och bråckrelaterade komplikationer. Hon är utbildad som allmän kirurg och säger till Mesh News Desk att bråck inte är ett ”sexigt diskussionsämne”, till skillnad från andra specialiteter som trauma- eller hjärtkirurgi. Som ett resultat av detta får den, trots att den är en av de vanligaste operationerna som utförs, lite finansiering för forskning och är en av de sämst ersatta operationerna inom allmänkirurgin.

Mesh-baserad bråckreparation blev först populär på 1980-talet. Intressant nog har nätborttagning också utförts sedan dess, men det finns fortfarande ingen specifik kod för att fakturera för nätborttagning, säger hon till MND. Detta kan vara sekundärt till det amerikanska läkarförbundets eftersläpning när det gäller att ta itu med mindre vanliga ingrepp.

Dr Towfigh säger att nätreparation för inguinalbråck uppfanns för att minska smärtan vid återhämtning, förbättra återfall och förvandla ett tidigare inpatientförfarande till ett öppenvårdsförfarande. Detta var det viktigaste bidraget från dr Lichtenstein, som uppfann Lichtenstein onlay mesh inguinal hernia repair.

Q: Du har utfört bråckreparationer sedan 2002 som allmänkirurg och uteslutande ägnat din praktik åt bråck sedan 2008. Hur ser trenderna ut när det gäller begäran om avlägsnande av nät, som du har sett under åren? Är det till exempel fler patienter som vill att nätet ska tas bort?
Dr Towfigh: ”Jag har patienter som ringer till min mottagning och begär att nätet ska tas bort: Vissa tror att deras nät har återkallats. Vissa får veta att deras nät måste avlägsnas för att de sett en annons om en bråcklagsmålsprocess. Vissa är rädda för att de ska få ett framtida problem med nätet.

”Detta är inte skäl för att ta bort nätet. Den stora majoriteten av patienterna klarar sig bra med nät utan långsiktiga komplikationer. I USA utför vi ungefär en miljon bråckreparationer varje år.

”Trots att en liten andel av patienterna har en bråck- eller nätrelaterad komplikation kan ändå hela antalet patienter med besvär vara högt. En del av vår roll som kirurger är att förstå våra patienters klagomål och att objektivt och medmänskligt förklara för dem varför de skulle gynnas av en operation som t.ex. nätborttagning och även när de inte har någon indikation för nätborttagning.

”En allt större del av min praktik omfattar nätborttagning. Faktum är att en av fyra av mina operationer avser avlägsnande av nät. Jag vill också dela med mig av mina erfarenheter på detta område, för att se till att allt jag lär mig sprids till andra kirurger. Se den artikel som publicerades i december här.

”När jag skrev vår senaste artikel var jag inte så förvånad över att min volym av nätborttagningar hade ökat. Det som förvånade mig var den ökande andelen patienter som jag behandlade och som uppvisade en systemisk reaktion på sitt bråcknät. Förra året utgjorde de 1/3 av de patienter med nätborttagning som jag behandlade. Vi såg inte den här trenden tidigare.

”De patienter som visade tecken och symtom på reaktion på nätet tenderade att vara unga och kvinnor. Vi fokuserar nu vår forskning på att göra en djupdykning i denna sällsynta, men till synes växande patientgrupp för att lära oss mer om dem.”

Q: Eftersom jag har förstått att mer än 80-90 procent av nätet är syntetiskt, är det polypropylen som är problemet?

Dr Towfigh: ”Nej, det var inte vad mina uppgifter visade. Vi analyserade specifikt om polypropen var mer representerat i nätrelaterade komplikationer än andra nätmaterial, såsom polyester, ePTFE och biologiska material. Vi fann inte att polypropylen stod ut oproportionerligt mycket bland dem.

”Jag vill gärna tro att jag är öppen för vad vi vet och inte vet om nät och dess interaktioner med människokroppen. Om en patient presenterar sig för mig med en tydlig berättelse som innebär att nätet är en orsak till deras symtom, och en omfattande utredning inte har visat någon annan orsak till deras symtom, kommer jag att erbjuda avlägsnande av nätet för att hjälpa dem. Om historien inte är tydlig samarbetar jag med en allergolog/immunolog och med reumatologer som kan hjälpa mig att ytterligare undersöka patienterna innan de blir föremål för avlägsnande av nätet.

”Vi har inga specifika blodtester för att upptäcka nätallergi eller nätreaktioner. De tester vi har har inte validerats för nätreaktioner. Dessutom betalar försäkringen inte för de flesta av dem. För en patient som behöver allergi- eller immunologiska tester måste de ofta betala ur egen ficka för att få dem utförda.”

Q: Hur är det med biofilmer?

Dr Towfigh: ”Biofilmer är en produkt av bakteriella infektioner. Diskussionen om biofilmer är relaterad till nätinfektioner. Biofilm är ett sätt för bakterier att förhindra att till exempel antibiotika kan tränga in i deras domän. Det är inte en bi-produkt av själva nätet.”

Prolene Hernia System explant från Rosenberg, 1,5 år

F: Kan nätet tas bort? Vilka procentsatser går fel och måste avlägsnas av någon anledning?

”Absolut, nät kan avlägsnas. Som med alla operationer finns det risker och fördelar. När det gäller avlägsnande av nät kan det finnas risker för skador på det som nätet kan vara vidhäftande till – t.ex. urinblåsa, nerver eller större kärl – i samband med avlägsnandet av nätet. I idealfallet tar vi bort nätet utan att offra det mesta av vävnaden.

”Borttagning av bråcknät är inte en vanlig operation och är inte indicerad för den stora majoriteten av patienterna. I USA är det bara en handfull av oss kirurger som utför det på en anmärkningsvärd basis. Vi har ingen exakt siffra att ange när det gäller behovet av nätborttagning, eftersom vi inte har någon nationell databas som spårar detta problem. Jag misstänker att nätborttagning förekommer hos mindre än 1 procent av de patienter som genomgår bråckreparation.”

Q: Hur lång tid tar det innan man upplever ett problem med nätet, om det överhuvudtaget sker?

”När det gäller inguinalbråckreparationer uppträder de flesta nätrelaterade problem under de första veckorna till månaderna efter bråckoperationen. I sällsynta fall kan patienterna få nätreaktioner som visar sig tre till sju år senare. Vi har ingen bra förståelse för vad dessa reaktioner är. I vår studie ser vi främmande kroppsreaktioner som yttrar sig som utslag, ledvärk, svullnad, kronisk trötthet, hjärndimma, feber, illamående. En nyligen publicerad publikation där FDA-data användes visade ett möjligt mycket litet samband mellan bröstimplantat och autoimmuna sjukdomar. Samma sak har inte visats för andra implantat, t.ex. ledproteser, hjärtstentar, pacemakers, aortaklaffar, kärltransplantat och så vidare.

”När det gäller nätreparation av bukväggsbråck kan riskerna för infektion och tarmobstruktion uppträda tidigt, t.ex. de första månaderna efter bråckoperationen, eller uppträda flera år senare. Återigen är den totala risken låg och beror på vilken typ av operation som utförs, vilka risker som är förknippade med patienten (t.ex. fetma, diabetes, nikotinanvändning, akutoperation etc.), vilken typ av nät som implanteras, var det implanteras etc.”

Q: Hur är det med talesättet – ju mer nät, desto mer oreda?

”Det är en catchy kommentar, men vad betyder det egentligen? De flesta av oss bråckkirurger anser att mindre nät i allmänhet är bättre än mer nät. Men talar vi om mindre storlek på nätet, eller mindre täthet och vikt, eller om att det generellt sett är bäst att begränsa hur mycket nät som används som en del av vår praxis för bråckkirurgi?

”Jag ska ge dig några exempel: Physiomesh (Ethicon, Inc.) togs bort från marknaden eftersom det var för lätt och inte klarade trycket från större bråck och överbryggande reparationer som utfördes laparoskopiskt. Detta är en situation där mindre nät inte är bättre. Vi vet också att storleken spelar roll när man använder nät. Om man implanterar mindre nätstorlekar än vad som rekommenderas är det troligare att det leder till smärta och att bråcket återkommer. Det är ytterligare ett exempel på att mindre nät är sämre.

”Å andra sidan orsakar de flesta nät inflammation. Mindre nät orsakar mindre inflammation, vilket kan översättas till mindre smärta och färre reaktioner på det. Men en nyligen genomförd studie (här) visade mer smärta med lättare nät . Vi behöver förmodligen inte så mycket nät som vi sätter in, särskilt inte i USA. Lyckligtvis tillverkar vissa företag nät med mindre syntetiskt material. Resultaten av att använda dessa nät verkar lovande.”

Q: Vilken typ av nät använder du?

”Jag anpassar typen av nät till behoven hos var och en av mina patienter. När jag använder nät kan de vara av polypropen, polyester, hybrid eller biologiskt material.”

F: Kan vi förutsäga vem som kommer att få en komplikation?

”Det är miljonfrågan, eller hur? Hittills kan vi bara förutsäga riskerna för att få komplikationer baserat på vad vi vet från retrospektiva studier av populationer samt vår egen erfarenhet. Så till exempel är risken för en nätinfektion hos en överviktig diabetespatient som röker mycket högre än hos den motsatta typen av patient. Men det innebär inte att en smal idrottare inte har någon risk, eller att en överviktig diabetiker som röker kommer att få en nätinfektion.

”I min praktik har min patient och jag en ärlig diskussion om risker och fördelar med operationer. Jag försöker anpassa min diskussion så mycket som möjligt till patientens specifika behov. Jag är till exempel mer benägen att rekommendera en vävnadsbaserad inguinalbråckreparation hos en ung, smal kvinnlig patient, särskilt om de har en personlig historia av lupus eller fibromyalgi. Jag har inga vetenskapliga bevis på nivå 1 som stöder denna rekommendation. De flesta sådana patienter kommer sannolikt att klara sig bra med en standardreparation med nät.”

”Jag är hoppfull om att vi med mer uppmärksamhet på nätrelaterade risker kommer att få mer data för att stödja kirurgiska rekommendationer. Under tiden kommer mina kollegor och jag att fortsätta att studera dessa frågor i hopp om att få och dela med oss av vår kunskap i syfte att hjälpa patienterna.”

Q: Så du kommer att göra en reparation utan nät?

”Absolut. För både inguinalbråck och bukbråck finns det icke-mesh-alternativ för många patienter. När det gäller ljumskbråck kan mina patienter vara berättigade till Shouldice-, Bassini-, Marcy-, McVay-, Nyhus- och andra typer av vävnadsreparationer.

”Jag undervisar också mina AT-läkare och studenter i hur man gör en högkvalitativ vävnadsreparation, så att de kan införliva det i sin framtida praktik också.”

Q: Hur är bråcknätet jämfört med bäckennätet?

”Vi har använt bråcknät mycket längre än bäckennätet. Vi har inte upplevt samma förekomst eller grad av komplikationer som har rapporterats med bäckennät. Området och typen av strukturer som vi placerar bråcknätet mot är mycket annorlunda än bäckennätet. Som allmän kirurg verkar det för mig som om det kan vara mer problematiskt att placera nät nära rörliga strukturer i bäckenet. Dessutom är tekniken ofta transvaginal, vilket innebär att den inte är helt steril. Nästan alla bråckreparationer med nät utförs i sterila miljöer.

”Vad jag förstår kan det ha funnits en otillräcklig utbildning av gynekologer för att utföra många av de nätrelaterade operationerna i bäckenet, särskilt de för urininkontinens. Samtidigt finns det mycket begåvade och talangfulla gynekologer och urologer som är utbildade för att behandla sjukdomar i bäckenbotten och som gör ett utmärkt arbete med utmärkta resultat, även när det gäller deras användning av nät. Dessa utbildade experter upplever inte alls lika många komplikationer som mindre utbildade allmänna gynekologer kan ha. Konsekvensen är att utbildade kirurger på grund av de bäckenmaskrelaterade komplikationerna inte kan erbjuda nätbaserade förfaranden som kan hjälpa deras patienter eftersom så många patienter har skadats.”

Q: Vi ser på MAUDE-databasen (FDA) sepsis och dödsfall i samband med bråcknät. Sätter vi ihop punkterna?

”Som vid alla operationer är sepsis och dödsfall potentiella komplikationer. MAUDE-databasen kan inte tydligt bedöma om ett dödsfall eller en sepsis i första hand beror på den tillhörande nätbaserade operationen. Det är vanligtvis inte själva nätet som orsakar sepsis.

Som med alla implantat kan nätet bli infekterat om bakterier sätter frön i det. Detta kan uppstå till följd av problem som inte har med bråckreparation att göra, t.ex. en tandabscess, en divertikulit eller en koloskopi. Vanligare är att nätet infekteras som en komplikation av själva den nätbaserade bråckreparationens operation. Detta kan bero på en sårinfektion eller en skada på tarmen, som exempel. Ibland är detta infektioner som kan förebyggas, men ofta kan infektionen inte förebyggas. Att dö av sepsis enbart på grund av en nätinfektion är mycket sällsynt, eftersom kombinationen av antibiotika och avlägsnande av nätet kan bota det problemet. Vi hade inga dödsfall till följd av nätborttagning i vår publicerade studie, som ett exempel.”

Q: Bör nät genomgå ett godkännande före marknadsintroduktion som innefattar kliniska prövningar innan det saluförs?

”Jag gillar idén om att kategorisera bråcknät som en högre riskanordning som kräver kliniska prövningar före marknadsintroduktion för nya nät samt krav på övervakning efter marknadsintroduktion av patienter som har fått nätimplantat.”

”Naturligtvis kommer den omedelbara effekten att bli en högre kostnad för nätimplantatet, vilket kommer att föras vidare till konsumenten. Bråckkirurgi är redan en av de operationer som får lägst ersättning, inte bara för kirurgen utan även för sjukhuset eller den kirurgiska anläggningen. Samtidigt ändrar försäkringsbolagen inte sin ersättningsnivå om kirurgen väljer att använda ett billigare eller dyrare nätimplantat. Medicare och privata försäkringsbolag betalar varje anläggning ett fastställt pris per bråckreparation.

Så situationen kan vara att anläggningen får 1 500 dollar för en öppen inguinalbråckreparation. Detta måste täcka kostnaden för kirurgiska instrument, suturer, förkläden, handskar, anläggningens omkostnader, kirurgteknologens och sjuksköterskornas tid samt nätimplantatet. Om nätet nu kostar mer, i storleksordningen 700-3000 dollar, kommer det inte att vara ekonomiskt genomförbart att utföra inguinalbråckreparation”

.