Dödlighet hos KOL-patienter med samhällsförvärvad lunginflammation: vem är den tredje partnern?

Samhällsförvärvad lunginflammation (CAP) är en av de vanligaste medicinska orsakerna till sjukhusinläggning och medför fortfarande en hög morbiditet och mortalitet. Nya uppgifter från European Respiratory Society 1 har beräknat att kostnaden för slutenvård för CAP i Europa uppgår till \#8364;5,7 miljarder. Dödligheten bland sjukhusvårdade patienter med CAP är fortfarande mycket hög, 5-15 %, trots att det finns tillgång till bra och potenta antibiotika och mycket effektiva stödåtgärder. För att på ett adekvat sätt kunna bekämpa dödligheten i samband med CAP är det viktigt att känna till de faktorer som är förknippade med döden. Flera studier har behandlat denna fråga och vi har nu poäng som förutsäger mortaliteten mycket väl och som faktiskt används för att välja ut patienter med högre eller lägre sannolikhet att dö 2, 3. Däremot finns det inte mycket information om interventioner eller värdspecifika egenskaper som kan vara skyddande mot död eller komplikationer. Det är viktigt att det finns adekvata interventioner som är relaterade till bättre resultat 4 och är tidig antibiotikabehandling 5, liksom följsamhet till CAP-riktlinjerna. I en nyligen genomförd studie av en stor serie CAP-patienter som inte svarade på antibiotika fann Menéndez et al. 6 att influensavaccination, administrering av antibiotika och kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) var skyddsfaktorer för utebliven respons på initial antibiotika. Resultatet att KOL var skyddande för nonrespons var mycket spännande och svårt att tolka.

KOL och kronisk bronkit är de vanligaste komorbiditeterna hos sjukhusvårdade patienter med CAP, med en variation på 25-50 % 7. Vissa studier har gett information om KOL-patienter med CAP. En spansk multicenterstudie 8, som genomfördes på 124 KOL-patienter med CAP, beskrev en population med en genomsnittlig forcerad expiratorisk volym i en sekund (FEV1) på 40 % och en medelålder på 67 år. Endast 7 % av patienterna fick kronisk steroidbehandling. Mortaliteten på kort sikt hos dessa patienter var överraskande nog inte särskilt hög (8 %), med hänsyn till svårighetsgraden av flödesobstruktionen. I en nyare spansk studie fann Ruiz de Oña et al. 9 inga skillnader i mortalitet när man stratifierade patienterna enligt riskgradsklasser och jämförde patienter med och utan KOL. Specifikt för patienter från klass V var mortaliteten 8 respektive 9 %. Ingen av studierna rapporterade om patienterna fick steroider för den akuta episoden. Slutligen fanns KOL i den poäng som Fine et al. 2 utvecklade inte med bland de komorbiditeter som ökade risken för dödlighet.

Några överväganden kan hjälpa till att tolka dessa resultat. Det finns tydliga bevis för att de nedre luftvägarna hos upp till 50 % av de stabila KOL-patienterna är koloniserade av potentiella lungpatogener 10. Denna kolonisering är förknippad med ett ökat lokalt inflammatoriskt svar som framgår av ökad neutrofilitet i bronkoalveolärt lavage, tumörnekrosfaktor-α och interleukin 6. Motregleringen av detta basala inflammatoriska svar skulle på något sätt kunna skydda dessa patienter när de nedre luftvägarna utsätts för en akut bakteriell utmaning. Detta skulle kunna bidra till att förklara varför infektiös bronkit, och inte lunginflammation, är mycket vanligare i en population med nedsatt bronkialförsvar. Logiskt sett skulle KOL-patienter förvänta sig en högre förekomst av CAP jämfört med bronkit.

Den akuta administreringen av steroider är en annan förvirrande faktor som vi inte har tillräckligt med information om. Akut administrering av steroider minskar lungornas och systemets inflammatoriska reaktioner 11 och i djurmodeller minskar den bakteriella belastningen i lungorna 12. Confalonieri et al. 13 genomförde en randomiserad placebokontrollerad studie där man jämförde hydrokortison i 7 dagar plus antibiotika med en standardbehandling i en serie patienter på intensivvårdsavdelningar (ICU) med svår CAP. Även om det fanns obalanser mellan grupperna, och forskarna avbröt studien vid interimsanalysen, var morbiditeten och framför allt mortaliteten mycket lägre i behandlingsgruppen.

Få studier har rapporterat interaktionerna mellan KOL, lunginflammation och akut administrering av steroider. Dambrava et al. 14 observerade dock att upp till 45 % av sjukhusvårdade patienter med CAP kan få steroider i rutinmässig praxis, och att en av de oberoende faktorerna för detta är förekomsten av KOL. Det är uppenbart att vi behöver prospektiv information för att särskilja de potentiella interaktionerna mellan KOL, CAP och steroider.

I det aktuella numret av European Respiratory Journal visar Restrepo et al. 15 viss information som kan bidra till att kasta ljus över denna kontrovers. Dessa författare utförde en retrospektiv studie på 744 patienter med CAP och jämförde 215 KOL-patienter med 529 icke-COPD-patienter. Efter justering för sjukdomens svårighetsgrad och vårdprocesser hade KOL-patienterna betydligt högre 30- och 90-dagarsdödlighet (1,32 respektive 1,34 hazards ratio). En annan ny studie som publicerades i European Respiratory Journal av Rello et al. 16 fokuserade på KOL-patienter med CAP som togs in på intensivvårdsavdelningen och jämförde 176 KOL-patienter med 252 icke-KOL-patienter. KOL var oberoende förknippat med dödlighet (30 jämfört med 21 %; oddskvot 1,58). Den information som ges i de två studierna är viktig eftersom den bidrar till att sätta denna debatt i perspektiv. Det har dock erkänts ganska tydligt att det finns begränsningar som måste beaktas och åtgärdas i ytterligare studier. Studien av Restrepo et al. 15 är en retrospektiv analys, medan studien av Rello et al. 16 är en retrospektiv analys av prospektivt insamlade uppgifter. Dessa två typer av studier kan vara utsatta för bias som är inneboende i deras utformning.

För övrigt hade ingen av de två studierna tidigare spirometridata tillgängliga för att bekräfta diagnosen KOL. Detta är en viktig punkt av två skäl. För det första kan en del av de patienter som klassificerades som KOL i själva verket ha haft en annan kronisk luftvägssjukdom och vi kan inte vara säkra på att alla KOL-patienter var ”riktiga KOL-patienter”. För det andra kan den ökade dödlighet som rapporterats vara begränsad till de svårare KOL-patienterna (FEV1 <30 %) med högre risk för svårighet att behandla mikroorganismer, t.ex. Pseudomonas aeruginosa.

För det sista rapporteras inte behandling med steroider under CAP-episoden i båda studierna. Som tidigare nämnts finns det misstänkta bevis för att kortikosteroider kan förbättra utfallet vid svår CAP 13 och det är inte känt hur många KOL- och icke-COPD-patienter som fick den kompletterande behandlingen. Omvänt är det väl känt att KOL-patienter som får kronisk steroidbehandling har en mycket hög mortalitet när de utvecklar CAP 16. Detta är väl beskrivet i artikeln av Restrepo et al. 15, men inte i den andra artikeln som hänvisar till intensivvårdspatienter 13. Både akut och kronisk behandling med steroider är förväxlingsfaktorer när man studerar mortalitet.

Vem är den tredje partnern i den här historien? Svaret är svårt, men vi misstänker att det ökade basala inflammatoriska svaret i de nedre luftvägarna, som uppvisas av en stor andel av stabila patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, plus den akuta administreringen av steroider som dessa patienter kan få i rutinmässig praxis, är nycklarna till en korrekt tolkning. Tyvärr har vi inga data för att bevisa denna spekulation, men de pågående prospektiva studierna om steroider vid samhällsförvärvad lunginflammation kommer att klargöra de spännande sambanden mellan kronisk obstruktiv lungsjukdom, samhällsförvärvad lunginflammation och mortalitet.