Dåligt fungerar! Blog

I dag lämnar jag över ordet till Linda Snell, DNS, RN. Linda är en Sorry Works! Styrelseledamot och biträdande professor vid institutionen för omvårdnad vid College of Brockport (NY). Linda brinner för Sorry Works! och avslöjandet på grund av sina egna erfarenheter av medicinska misstag. Under mina resor har jag – tyvärr – sett att några av de värsta fallen av mörkläggning gäller kliniker (eller deras familjemedlemmar) som fått dålig vård. Det medicinska systemet vägrar inte bara att kommunicera med sina skadade kollegor utan utestänger ibland dessa personer professionellt, vilket ytterligare skadar dessa stackare. Jag säger alltid till läkare och sjuksköterskor som upplevt mörkläggning att de är våra ”ess i hålet”. De kan tala med trovärdighet till sina läkar- och sjuksköterskekollegor och säga: ”Jag vet hur det känns att inte få veta sanningen när något går fel … det hände mig. Här är min berättelse…. vi ska aldrig dölja ett fel från en av våra patienter.”
Linda Snell är verkligen ett ”ess i hålet” och har en kraftfull berättelse för läkare, sjuksköterskor och framtida kliniker.
************
I april 2003 halkade jag på en isfläck och skadade mitt högra knä. Frysande regn den morgonen hade orsakat flera olyckor, och akutmottagningen svämmade över av andra skadade patienter. Jag hade fått knäet ur led som barn och var säker på att det var ur led igen. Men röntgenrapporten var negativ och den utmattade läkaren gjorde ingen grundlig undersökning. Jag tror att kaoset den dagen utgjorde bakgrunden till det otroliga scenariot med att skriva ut en patient med ett allvarligt ur led med diagnosen stukning. Jag träffade en ortoped nästa dag. Han förklarade också att mina röntgenbilder var normala. Många månader senare skulle jag få veta att de röntgenbilder som togs dagen för mitt fall visade på en luxation. Jag tror att ortopeden såg röntgenbilder som tagits flera år före mitt fall. På grund av den missade diagnosen levde jag i plågor i 33 dagar innan mitt knä rekonstruerades kirurgiskt. Vid den tidpunkten var mitt knä rosa och varmt av inflammation. Efter operationen ledde inflammationen till extrem ärrbildning och knäleden förvandlades i princip till ben. Jag fick vänta över ett år på att inflammationen skulle lugna ner sig innan jag fick en knäprotes på Mayo Clinic. Detta var inget rutinmässigt knäbyte – även om jag är tacksam för den förbättring som skedde efter operationen har jag fortfarande betydande, permanenta handikapp från min prövning.
Efter min livsförändrande skada till följd av medicinska misstag kände jag starkt att jag kunde ge perspektiv/förslag som skulle bidra till att förhindra fler fall som mitt. Till min stora frustration ville ingen höra det! Läkarna insisterade faktiskt alla på att den försenade behandlingen inte hade orsakat mitt problem… de verkade tro att jag skulle tro att den enda person som någonsin väntat 33 dagar på att få reparera ett ur led lossat knä av en slump slutade med ett knä som förvandlades till ben!
Desto mer mina läkare förnekade att den försenade diagnosen bidrog till mina problem, desto argare blev jag. Som sjuksköterska som har stor respekt för de läkare jag har arbetat med under åren var det ett svårt beslut att lämna in en stämningsansökan mot de läkare som missade min diagnos och fördröjde lämplig behandling. Till slut beslutade min advokat att inte gå vidare med fallet. Även om min stämning inte skulle gå vidare var jag fortfarande besatt av orättvisan – jag hade att göra med funktionshinder varje dag, medan mina läkare och min advokat bara gick därifrån. Jag önskar att jag kunde gå därifrån!
Jag gjorde en anmälan till Medical Licensing Board of New York State om den dåliga vård jag fick. Efter minst ett års väntan fick jag ett brev om att inga disciplinåtgärder rekommenderades för mina läkare. Om en husdjursägare tvingade sitt skadade husdjur att lida i en månad så att det blev förkrympt skulle han eller hon arresteras för djurplågeri. Ändå var jag en person som bokstavligen hade bett om hjälp, som ignorerades i veckor, som blev förlamad för livet – och ändå fick mina läkare inte ens en reprimand. Det var mycket svårt att acceptera.
Den enda kommunikation jag fick från sjukhuset var ett brev om att de hade korrigerat rapporten på mina röntgenbilder från dagen för mitt fall – det var i princip ett formulärbrev som innehöll ”Vi är ledsna att vi inte uppfyllde dina förväntningar”. Den frasen gjorde mig rasande. Jag hade trots allt inte fått en kall frukost – jag hade blivit förlamad för livet på grund av misstag som gjorts på deras institution. Det gjorde hela situationen ännu svårare att uthärda. Som sjuksköterska fick det mig att känna att jag inte längre hade någon kontakt med hälso- och sjukvårdssystemet och inte heller med några personer som jag hade respekterat och betraktat som kollegor. Det krävdes mycket känslomässig energi för att ta mig upp från alla besvikelser och återuppta min karriär som sjuksköterskeutbildare.
Men även om det finns mycket mer att berätta om min historia tror jag att det finns tillräckligt mycket skrivet här för att visa varför jag är så passionerad av Sorry Works! Misstag händer faktiskt. När de förnekas och förminskas vet jag själv att den berörda personen och familjen skadas ännu mer. Jag är mycket uppmuntrad av tecken på att kulturen för att förneka fel kan vara på väg att förändras.
*********************
Eftertanke…
Linda skickade sin artikel till mig för granskning, och sedan skickade jag min introduktion till henne för granskning, och här är hennes reaktion som jag tror är mycket värdefull för våra läsare:
Tack Doug – jag gillade verkligen din introduktion. Det svek jag kände från kollegor var bara ytterligare en svår sak att hantera. Det var som om jag var en haltande påminnelse om misstag som ingen ville minnas. Eller så kände de sig utan tvekan skyddade av mina leverantörer. Människor som jag hade känt i åratal undvek mig på konferenser – åtminstone verkade det så för mig.
En annan del av min historia som jag aldrig går in på – min man är själavårdare på sjukhuset där detta hände. De är inte anställda – de är oberoende ”försäljare”. Och han var mycket orolig för att administrationen skulle avskeda honom om de kopplade mina klagomål till honom… han kände att han inte hade något skydd alls som de flesta av de ”anställda” som var fackligt anslutna. Han älskade sin position och denna oro var en stor stressfaktor för oss båda.
Även kollegor som inte hade någon koppling till sjukhuset undvek ämnet. Vissa kritiserade mig för att jag inte var tillräckligt aggressiv för att få vård tidigare … både min man och jag var redan upprörda över det – så kommentarer om det hjälpte definitivt inte.
Jag har haft samtal med andra som har utstått mycket värre saker än jag. Jag hade en viss nivå av skydd eftersom jag inte kunde arbeta kliniskt efter min skada – vårdanställda som fortfarande jobbar på heltid på institutionen där de skadades befinner sig i en mycket sämre situation.
Ledsen för att jag fick en ”öronbiträde” så här tidigt på morgonen! Detta är ett ämne som inte nämns så ofta – jag uppskattar att det finns på Sorry Works’ radar!