Clinlab Navigator

Hypercoagulable Panel

Omkring 2 miljoner människor i USA dör varje år på grund av en arteriell eller venös trombos. Effektiv profylax och behandling av venös trombos finns tillgänglig, men administreras ofta inte eftersom testning för hyperkoagulabla sjukdomar inte utförs rutinmässigt och riskfaktorerna inte är helt kända. Kända förvärvade och ärftliga trombotiska riskfaktorer sammanfattas nedan.

Förvärvade trombotiska riskfaktorer

• Kirurgi eller trauma
• Immobilisering
• Malignitet
• Graviditet
• Oral. Preventivmedel
• Östrogenersättningsbehandling
• Lupus antikoagulant
• IgG antikardiolipin antikropp
• Fetma
• Nefrotiskt syndrom
• Polycytemia vera
• Rökning

Hereditära trombotiska riskfaktorer

• Resistens mot aktiverat protein C (faktor V Leiden) mutation)
• Protein G20210A-mutation
• Hyperhomocysteinemi (kan också vara förvärvad)
• Protein C-brist
• Protein S-brist
• Antitrombinbrist

Enligt ”second hit”-teorin för initiering av trombos krävs förekomsten av mer än en riskfaktor för att trombos ska manifesteras hos de flesta patienter. Till exempel resulterar 1 ärftlig riskfaktor plus 1 förvärvad riskfaktor i trombos. En patient med faktor V Leiden-mutationen (1st hit) som använder orala preventivmedel (2nd hit) ökar kraftigt sin risk för trombos genom att kombinera de 2 riskfaktorerna.

Den kliniska betydelsen av de olika ärftliga och förvärvade protrombotiska riskfaktorerna och styrkan i deras interaktioner är endast delvis klarlagd. I vissa fall vet man inte om patienter med ärftlig trombofili bör behandlas annorlunda än patienter utan dessa sjukdomar, särskilt när det gäller varaktigheten av oral antikoagulantiabehandling efter en trombotisk episod. I allmänhet kan patienter med en historia av VTE stratifieras i tre riskkategorier för återkommande trombos.

1. Lågriskkategori:

Patienter med en enda episod av VTE som inträffade i närvaro av en eller flera övergående riskfaktorer (t.ex. kirurgi, immobilisering, graviditet, puerperium, orala preventivmedel eller hormonersättningsbehandling). I allmänhet får dessa patienter relativt kortvarig antikoagulation (3-6 månader).

2. Högriskkategori:

• Patienter med de allvarligaste formerna av trombofili
  • Antitrombinbrist
  • Antifosfolipid. antikroppar
  • Homozygot faktor V Leiden
  • Multipla trombofila defekter
• Malignitet
• Recidiv VTE.

Långsiktig antikoagulation rekommenderas vanligtvis hos dessa patienter (12 månader till obestämd tid).

3. Intermediär kategori

• Patienter med relativt lindrig trombofili
  • Heterozygot protein C- och protein S-brist
  • Heterozygot faktor V Leiden
  • Heterozygot protrombingenmutation
• Patienter med trombos på ett livshotande ställe (t.ex. portal, mesenterisk eller cerebral ven, eller massiv lungemboli).

Den korrekta varaktigheten av antikoagulation för denna grupp har inte fastställts, eftersom uppgifterna i litteraturen om risken för återkommande trombos är motstridiga. Studier pågår för närvarande för att lösa några av dessa frågor. Tills definitiva riktlinjer finns tillgängliga rekommenderas att beslut om antikoagulationens varaktighet anpassas till den enskilda patienten.

Laboratorieundersökningar av hyperkoagulabla sjukdomar är ett område som expanderar snabbt.

Indikationer för laboratorietestning inkluderar:

1. En historia av venös eller arteriell trombos med ett eller flera av följande kännetecken:

• Idiopatisk / oförklarlig
• Recidiverande
• Familjehistoria med trombotisk tendens
• Ovanligt ung ålder
• Ovanlig plats e.g. subklaviära eller mesenteriska kärl
• Resistent mot konventionell antikoagulantiabehandling
• Associerat med graviditet eller oral preventivmedelsbehandling

2.En historia av en av följande graviditetskomplikationer

• Graviditetsförlust i andra trimestern
• Intrauterin tillväxthämning
• Svår eller återkommande preeklampsi

För att följa våra kunders vanligaste beställningsrutiner erbjuds följande paneler för hyperkoagulabilitet.

Antifosfolipid I-panelen innehåller endast koagulationstester för diagnos av lupus antikoagulantia. Indikationer för denna panel inkluderar utredning av en oförklarlig APTT-förlängning eller uppföljning av en tidigare diagnostiserad eller gränslös lupus antikoagulant. Testerna omfattar APTT, PT, blandningsstudier, fosfolipidtest med hexagonal fas, tid för utspädd Russell-odlingsgift, trombintid, antikardiolipin-IgG- och IgM-antikroppar och anti-beta-2-glykoprotein I-IgG- och IgM-antikroppar. Anti-beta-2-glykoprotein-antikroppar är närmare förknippade med kliniska drag av antifosfolipidantikroppssyndromet än förekomsten av antikardiolipin-antikroppar. Denna panel är det minimum som krävs för att diagnostisera antifosfolipidantikroppssyndromet hos patienter med arteriell eller venös trombos eller graviditetskomplikationer. Specifika komponenter i panelen kommer att variera beroende på de resultat som erhålls.

Panelen för venös trombos I är lämplig för laboratoriediagnostik av de vanligaste och mest väldefinierade ärftliga och förvärvade hyperkoagulabla sjukdomar. Den omfattar alla tester i Panelen för antifosfolipider II plus resistens mot aktiverat protein C (APC), faktor V Leiden (om APC-resistensen är onormal), mutation i protrombingenen, homocystein, funktionellt protein C, protein S-aktivitet, antitrombin och faktor VIII-aktivitet.

En förhöjd nivå av faktor VIII-aktivitet (>150%) är en oberoende, vanlig riskfaktor för venös tromboflebit. Man bör komma ihåg att faktor VIII är en akutfasreaktant, vilket begränsar användbarheten av denna analys omedelbart efter en akut händelse.

Förvärvade brister av de naturligt förekommande antikoagulantia, protein C, protein S och antitrombin, är mycket vanliga vid olika patologiska och fysiologiska tillstånd, vilket framgår av följande tabell.

En panel av tester för hyperkoagulabilitet beställs ofta för inneliggande patienter med djup ventrombos, lungemboli eller arteriell trombos. Värdet av dessa tester under sjukhusvistelse kan dock ifrågasättas av följande skäl:

Akut trombos minskar tillfälligt protein C, protein S och antitrombin. Faktor VIII och fibrinogen ökar ofta, eftersom de är akutfasreaktanter. Heparinbehandling kan sänka antitrombinnivåerna och försämra tolkningen av koagelbaserade analyser för lupus antikoagulantia och protein C och S om heparinnivån ligger över det terapeutiska intervallet. Warfarinbehandling sänker nivåerna av protein C och protein S eftersom de är K-vitaminberoende proteiner. Om ett lågt värde erhålls för något av dessa proteiner under en akut händelse måste testet upprepas när patienten har återhämtat sig helt och hållet och inte längre använder antikoagulantia.

Genetiska tester för faktor V Leiden och protrombingenmutationer påverkas inte av medicinsk skärpa eller antikoagulantia, men testet för aktiverat protein C-resistens, som är ett screeningtest för faktor V Leiden, sänks av akut trombos. Denna information behövs inte för omedelbar klinisk hantering.

Den optimala tidpunkten för att beställa trombofilitestning är när patienten är asymtomatisk och inte längre står på antikoagulantiabehandling. I allmänhet bör testning utföras 4 till 6 veckor efter att man avbrutit warfarin, direkta trombinhämmare eller fibrinolytiska medel. Detta tidsintervall är också nödvändigt för att akutfasreaktantproteiner ska kunna återgå till baslinjen.

Under graviditet sker en signifikant förvärvad minskning av protein S-nivåerna (totalt och fritt). Om det nyligen har inträffat en akut händelse (inklusive trombos) är det lämpligt att skjuta upp testningen i 4-6 veckor.

I allmänhet, om en brist på antitrombin, protein C eller protein S observeras, rekommenderas att testningen upprepas efter ett intervall för att bekräfta bestående brist. Som en grov vägledning är nivån av antitrombin vid ärftlig antitrombinbrist vanligtvis < 65 % och nivån av protein S vid ärftlig protein S-brist vanligtvis < 50 %. För både protein C- och totalprotein S-analyser finns det en betydande överlappning i värdena mellan normala individer och individer med den genetiska bristen. Familjestudier kan vara till hjälp.

Referensområden är:

Provkravet är fyra blodrör med blå topp och ett blodrör med röd topp.

.