Brakycefala, dolichocefala och mesocefala: är det lämpligt att beskriva ansiktet med hjälp av skallmönster?

SPECIALARTIKEL

Brachycefala, dolichocefala och mesocefala: är det lämpligt att beskriva ansiktet med hjälp av skallmönster?

Fernanda Catharino Menezes FrancoI; Telma Martins de AraujoII; Carlos Jorge VogelIII; Cátia Cardoso Abdo QuintãoIV

IProfessor i ortodonti, Bahiana School of Medicine and Public Health (EBMSP). Professor, specialiseringsprogram i ortodonti, Bahias federala universitet (UFBA). Diplomerad, brasilianska styrelsen för ortodonti och dentofacial ortopedi (BBO). Mastersexamen i ortodonti, Federala universitetet i Rio de Janeiro (UFRJ). Doktorand i ortodonti, Rio de Janeiros statliga universitet (UERJ)
IIProfessor i ortodonti vid UFBA. Samordnare för professor José Édimo Soares Martins ortodonticenter vid UFBA. Tidigare ordförande för den brasilianska styrelsen för ortodonti och dentofacial ortopedi
IIIFörre ordförande för den brasilianska styrelsen för ortodonti och dentofacial ortopedi
IVPhD och MSc i ortodonti, UFRJ. Docent i ortodonti, UERJ

Korrespondens

ABSTRACT

Användningen av en standardiserad terminologi inom den medicinska vetenskapen är väsentlig för både klinisk praxis och vetenskaplig forskning. Förutom att den underlättar kommunikationen mellan yrkesverksamma ökar den tillförlitligheten i jämförelser som görs mellan studier från olika områden och bidrar därmed till en högre grad av vetenskaplig evidens. Exempel på försök att standardisera terminologin inom andra områden som ägnar sig åt studier av kraniofacial morfologi finns i litteraturen. Å andra sidan kan man i den ortodontiska litteraturen finna en mängd olika termer som gör konsensus och kommunikation mellan ortodontister och andra forskare ännu mer problematisk. Som exempel kan man nämna användningen av termerna brakyfacial, mesofacial och dolichofacial, som utgör en del av en kranial indexterminologi som används för att beskriva ansiktstyper. En reflektion över ursprunget och skillnaderna mellan de termer som används för att beskriva den mänskliga ansiktsfenotypen kan således bana väg för ett samförstånd om vilken betydelse som bäst representerar de kraniofaciala mönstren.

Nyckelord: Ansikte. Terminologi. Klassificering.

RESUMO

A padronização da nomenclatura utilizada nas ciências medicas é fundamental tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa científica. Förutom att underlätta kommunikationen mellan yrkesverksamma, ökar den också förtroendet för jämförelser mellan olika områden, vilket gynnar en bättre vetenskaplig evidensnivå. Exempel på insatser inom områden som också är inriktade på morfologi i kraniofaciala sjukdomar och som inte syftar till att förenhetliga terminologin kan hittas i den medicinska litteraturen. Å andra sidan finns det i den ortodontiska litteraturen en mängd olika termer som försvårar samförstånd och kommunikation mellan ortodontister och andra forskare. Som exempel kan nämnas användningen av termerna brakyfacial, mesofacial och dolichofacial, som är kranialindextermer som används för att beskriva ansiktstypen. Därför kan det vara användbart att reflektera över ursprunget och skillnaderna mellan de termer som används för att beskriva den mänskliga ansiktsfenotypen för att nå konsensus om vilken betydelse som bäst representerar det kraniofaciala mönstret.

Nyckelord: Face. Terminologi. Klassificering.

INLEDNING

Facialtypbedömning är i många avseenden avgörande för planering och prognos av ortodontisk behandling. Ansiktsmorfologin är relaterad till faktorer som volym och form av det svalgiska luftrummet,1 anatomi av käkmusklerna,2,3 dentoalveolär anatomi4 och ocklusionstyp.5,6 Dessutom indikerar ansiktsmönstret tillväxtriktningen av det kraniofaciala komplexet7,8 och måste beaktas vid val av ortodontisk biomekanik.9

Terminologin som används för att beskriva det kraniofaciala komplexet härstammar från den klassiska antropometrin, som använder mätningar som gjorts på levande individer och mänskliga kranier samt index som representerar ansiktsproportioner.10,12 De vanligaste av dessa är kranieindexet (som klassificerar skalltyper som brakycefala, mesocefala och dolichocefala) och ansiktsindexet (som klassificerar ansiktet som euryprosopiskt, mesoprosopiskt och leptoprosopiskt).11,13 Trots behovet av att standardisera terminologin noterar man inom ortodonti fortfarande ett stort antal termer för att beskriva de olika ansiktstyperna.14 Standardiseringen av dessa termer inom olika kunskapsområden är nödvändig för att underlätta kommunikationen mellan forskare och möjliggöra tillförlitliga jämförelser mellan olika studier.15 Med tanke på dessa frågor syftade den här artikeln till att klargöra begreppet, ursprunget och skillnaderna mellan de termer som beskriver den mänskliga ansiktsfenotypen.

KOPFALSK OCH FACIALA INDIKATORER

Den första klassifikationen som bygger på kraniemorfologi tillskrivs professorn i anatomi Anders Retzius (1840). Retzius beskrev som gentes dolichocephalae de individer som hade en långsträckt skallform, och gentes brachycephalae de vars skallar var korta. Han tilldelade dock inga numeriska värden för att fastställa gränserna mellan individuella typer i de båda grupperna och han använde inte heller den mellanliggande termen mesocephalae, som infördes vid en senare tidpunkt.14 De mått som Retzius använde sig av – när de tillämpas på levande individer – kallas cephalic index, och när de avser torra skallar, cranial index.12,13 Dessa index beräknas genom att bestämma förhållandet mellan huvudets maximala bredd och maximala längd (fig. 1).12,13 Begreppet förbättrades senare genom att man definierade mellanvärden,14 som ger ett klassificeringssystem och bättre återspeglar den mångfald som finns i människans ansiktsmorfologi (tabell 1).16 Både det cefala och det kraniala indexet är därför mått som är relaterade till skallens form. Det index som används inom antropometrin för att beskriva ansiktets proportioner är ansiktsindex, en produkt av morfologisk ansiktshöjd, mätt från de anatomiska landmärkena Nasion (N) till Gnathion (Gn), dividerat med den bisygomatiska bredden, mätt från höger till vänster Zygion (Zyr-Zyl) (fig. 2) (11,13).11,13 Semantiskt sett kommer termerna som används i ansiktsindexet från grekiskan, där ordet för ansikte är prosopon.14 Enligt detta klassificeringssystem tilldelas numeriska värden som fastställer de euryprosopiska, mesoprosopiska och leptoprosopiska kategorierna (tabell 2).11,13

Facial morfologi i fysisk antropologi

Beskrivningen av människokroppen har varit en viktig fråga sedan antiken. I antikens Grekland användes kanoner baserade på kvotregler för att beskriva den ideala människofiguren. Dessa kanoner användes återigen av renässansens konstnärer som Leonardo da Vinci och Albrecht Dürer.17,18 Många av dessa nyklassiska principer används idag inom konst och medicin.17,18,19 Den fysiska antropologin, eller antropometrin, ger en vetenskaplig grund för dessa begrepp i syfte att utvärdera människokroppens dimensioner och proportioner.17

Det var först när antropometriska metoder infördes i klinisk praxis för att kvantifiera förändringar i den kraniofaciala strukturen som en stor mångfald av mänskliga fenotyper och specifika drag som skiljer individer och etniska grupper åt uppstod.16,20 Inom olika områden av den kliniska vården har standardiserade antropometriska data blivit oumbärliga för en noggrann bedömning av graden av avvikelse från normaliteten.15,16 Exempel finns inom plastikkirurgi, vid behandling av medfödda eller posttraumatiska missbildningar16,17,21 , eller inom rättsmedicin eller rättsmedicin vid identifiering av individer22 , eller inom medicinsk genetik för diagnos av dysmorfism eller kraniofaciala avvikelser.15

Försök att bygga upp en heltäckande databas som täcker olika populationer har gjorts av det internationella forskarsamhället. Man kan nämna en internationell grupp forskare under ledning av Leslie Farkas16 , som sammanställde mätningar av ansiktet hos 1 470 friska personer i åldrarna 18-30 år, som täckte de europeiska, asiatiska och afrikanska kontinenterna samt Mellanöstern. Farkas själv, som är plastikkirurg och bosatt i Kanada23 , har ägnat en stor del av sin karriär åt att samla in antropometriska uppgifter om ansiktet för att fastställa normer för amerikanska kaukasiska personer16,23 . Det bör betonas att i dag har globaliseringens intåg och framväxten av mångkulturella samhällen stärkt betydelsen av att differentiera etniska egenskaper vid urvalet av prover i vetenskapliga studier.17 Ännu en annan anmärkningsvärd angelägenhet, särskilt inom medicinsk genetik, gäller standardiseringen av den terminologi som används för att beskriva kraniofaciala dysmorfismer eller anomalier. I denna mening är målen att standardisera terminologin och skapa konsensus om definitioner och avvikelser från en standard för normalitet.15

Inom det medicinska området använder sig de flesta studier av en nomenklatur för att beskriva ansiktsmönster i enlighet med antropometri.15,17 Begreppet brakycefali, till exempel, beskriver individer med ett cefatiskt index som är större än 81 % och med en skalle som är förkortad i sin anteroposteriora dimension. Dolichocefali, å andra sidan, består av anomalier med ett cefatiskt index under 71 % och ett förlängt kranievalv.15

FACIAL MORFOLOGI I ORTHODONTIK

I ortodonti skiljer sig bedömningen av ansiktsmorfologin från andra medicinska områden, framför allt genom att man tar ansiktsprofilen eller sidoblicken, snarare än ansiktets frontalbild, som referens. Därför beaktas inte ansiktsbredden i de flesta klassificeringssystem.14 Denna trend kan förstås mot bakgrund av betydelsen av radiografisk cefalometri i modern ortodonti, med förekomsten av analyser baserade på laterala cefalometriska radiografier.7 Några av de terminologier som används för att beskriva ansiktsmönstret är: Dolichofaciala, mesofaciala eller brakyfaciala,24 hyperdivergenta, neutrala eller hypodivergenta,6 långa, medelsvåra eller korta,7 och skelett med öppet bett eller skelett med djupt bett.20 Det bör noteras att termerna brakyfaciala, dolichofaciala och mesofaciala, som vanligen används av ortodontister, introducerades i den ortodontiska litteraturen i en artikel av Ricketts 1960.14,24 Vissa läroböcker i ortodonti beskriver ansiktet genom att tillgripa termer som brakycefalt, dolichocefalt och mesocefalt, och associerar specifika typer av ansiktsmorfologi med specifika tandbågsformer. Denna association bör undvikas, eftersom ett direkt samband mellan ansiktsform, skallform och tandbågsform inte förekommer hos alla individer (fig. 3).25,26 Termerna euryprosopiska, mesoprosopiska och leptoprosopiska förekommer i europeisk ortodontisk litteratur och stämmer överens med andra områden som också tar upp ansiktsmorfologi, t.ex. antropologi, plastikkirurgi och genetik.14 En viktig fråga att beakta är att i studier som utvärderar kraniofaciala dysmorfismer används termerna brakycefali och dolichocefali för att beskriva deformationer av kranievalvet.15

VÄXTENS EFFEKTER

Varje reflektion om innebörden och giltigheten av de olika systemen för klassificering av ansiktsmorfologi måste ta hänsyn till förändringar som sker i ansiktets tillväxt.14 En särskilt viktig faktor gäller utvärderingen av det inflytande som huvudets form har på ansiktets form, eftersom skallbasen anses vara en primärt stabil struktur, från vilken ansiktet utvecklas i en nedre och främre riktning.8

Vissa studier utförda av Enlow et al,8,27,28 bygger på förutsättningen att ansiktsmorfologin kan bestämmas av skallbasen, som fungerar som en form eller ”mall”. Enligt dessa studier har personer med en dolichocefalisk huvudform en hjärna som är lång i anteroposterior riktning och smal i tvärgående riktning, vilket resulterar i en längre, plattare skallbas, dvs. vinkeln som bildas av skallbotten är bredare. Som ett resultat av detta intar hela nasomaxillärkomplexet ett lägre och mer framskjutande läge, vilket leder till att underkäken roterar nedåt och bakåt. Ett dolichocefalt huvud skulle således gynna utvecklingen av en övervägande lång ansiktsmorfologi, med en tendens till en retrognathisk underkäke och ett klass II-molarförhållande som är förenligt med en leptoprosopisk ansiktstyp. Samma resonemang kan tillämpas på patienter med en brakycefalisk huvudform. Deras hjärnor skulle vara bredare och mer rundade, med en kortare, mer vinklad kranialbas, vilket orsakar en relativ retrusion av det nasomaxillära komplexet och en anterior rotation av mandibeln. Därför skulle dessa individer uppvisa drag som ligger närmare ett euryprosopiskt ansiktsmönster.8

Inflytandet av kraniemorfologin på ansiktstypen är fortfarande inte helt klarlagt och få studier bedömer direkt effekten av dessa variabler. Bhat och Enlow27 undersökte förhållandet mellan ansiktstyper och huvudform hos individer med malokklusioner av klass I och klass II som inte hade behandlats ortodontiellt. De noterade att den leptoprosopiska ansiktstypen och en tendens att utveckla en klass II-ansiktstyp är karakteristiska för mesocefala och dolichocefala skallar, medan tendensen att utveckla en utskjutande underkäke är relaterad till brakycefala skallar. Resultat från andra undersökningar28,29 ger också anledning att dra slutsatsen att det finns ett positivt samband mellan kraniemorfologi och ansiktsmorfologi. Det finns dock ingen konsensus om detta samband, med tanke på att studier25,26 med olika metoder inte har kommit fram till samma slutsatser. I en studie för att undersöka den kraniofaciala morfologin hos bruxister och icke-bruxister fann Menapace et al26 inget samband mellan skallform och kraniofacial morfologi. I detta urval fann man ett frekvent samband mellan dolichocefalisk huvudform och euryprosopisk ansiktstyp.

Slutöverväganden

Den ökande närvaron av ortodonti inom ramen för vetenskaplig forskning gör det nödvändigt att anta ett språk som är förenligt med andra biologiska områden.

Terminologistandardisering är nödvändig för att underlätta kommunikationen mellan yrkesverksamma, göra det möjligt att göra jämförelser mellan olika studier och ge alltmer evidensbaserade resultat.

Det är dock ett faktum att det för närvarande fortfarande används en icke-homogen nomenklatur inom ortodonti för att beskriva ansiktsmönster, en terminologi som ofta skiljer sig från den som används inom andra medicinska områden. Detta beror till stor del på det starka inflytande som cefalometrin har haft som metod för att studera kraniofacial tillväxt, framför allt genom studier som betonar den roll som kraniemorfologin spelar när det gäller att bestämma ansiktets form. En undersökning av skallformens inflytande på ansiktsformen kan ge ett riktmärke för att validera den nomenklatur som används inom ortodonti. Om påståendet att skallformen bestämmer ansiktsformen är sant skulle det inte vara fel att använda termer som härrör från det cefala indexet, t.ex. ”brakyfacial”, ”mesofacial” och ”dolichofacial”, för att beskriva ansiktet. Om det däremot inte är möjligt att fastställa denna korrelation skulle det inte vara motiverat att använda denna nomenklatur, som dessutom hindrar kommunikationen med andra medicinska specialiteter – och termerna ”euryprosopisk”, ”mesoprosopisk” och ”leptoprosopisk” bör införlivas i den ortodontiska terminologin. Dessa frågor pekar på behovet av ytterligare forskning om detta ämne.

1. Grauer D, Cevidanes LSH, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Faryngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(6):805-14.

3. Chan HJ, Woods M, Stella D. Mandibular muscle morphology in children with different vertical facial patterns: a 3-dimensional computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133(1):10e1-13.

4. Tsunori M, Mashita M, Kasai K. Samband mellan ansiktstyper och tand- och benegenskaper i underkäken som erhålls genom datortomografi. Angle Orthod. 1998;68(6):557-62.

5. Dibbets JM. Morfologiska associationer mellan Angle-klasserna. Eur J Orthod. 1996;18(2):111-8.

7. Bishara SE, Jakobsen JR. Longitudinella förändringar i tre normala ansiktstyper. Am J Orthod. 1985;88(6):466-502.

8. Enlow DH. Facial growth. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1990.

11. Farkas, LG, Munro IR. Antropometriska ansiktsproportioner inom medicin. Springfield: Charles C. Thomas Publisher; 1986.

12. Sicher H. Oral anatomi. 6th ed. St Louis: Mosby; 1975.

13. Rakosi T, Jonas I, Graber T. Orthodontic diagnosis (Color Atlas of Dental Medicine). 1st ed. Thieme; 1993.

17. Arslan SG, Genç C, Odabaş B, Kama JD. Jämförelse av ansiktsproportioner och antropometriska normer bland turkiska unga vuxna med olika ansiktstyper. Aesthetic Plast Surg. 2008 Mar;32(2):234-42.

18. Kolar JC, Salter EM. Kraniofacial antropometri: praktisk mätning av huvudet och ansiktet för klinisk, kirurgisk och forskningsmässig användning. Springfield: C.C. Thomas; 1997.

19. Edler R. Användningen av antropometriska proportionsindex vid mätning av ansiktsattraktion. Eur J Orthod. 2005;28(3):274-81.

20. Sassouni V. En klassificering av skeletala ansiktstyper. Am J Orthod. 1969;55(2):109-23.

22. Mane DR, Kale AD, Bhai MB, Hallikerimath S. Antropometric and anthroposcopic analysis of different shapes of faces in group of Indian population: a pilot study. J Forensic Leg Med. 2010;17(8):421-5.

23. Naini FB. Leslie G. Farkas, 1915-2008. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136(4):614.

24. Ricketts R. En grund för cefalometrisk kommunikation. Am J Orthod. 1960;46(1):230-57.

25. Kerr WJ, Hirst D. Kraniofaciala egenskaper hos personer med normala och postnormala ocklusioner – en longitudinell studie. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987;92(3):207-12.

27. Bhat M, Enlow DH. Ansiktsvariationer relaterade till huvudformstyp. Angle Orthod. 1985;55(4):269-80.

28. Enlow DH, McNamara JA. Den neurokraniella grunden för ansiktsform och ansiktsmönster. Angle Orthod. 1973;43(3):256-70.

Korrespondens:
Fernanda Catharino Menezes Franco
Av. Araújo Pinho, 62/ 7º andar
Faculdade de Odontologia da UFBA – Brazil
CEP: 40.110-150 – Canela, Salvador/BA
E-post: [email protected]

Inlämnat: 29 juli 2011
Reviderat och godkänt: 20 december 2011