Articles

Bröstsmärta / Angina pectoris

On december 11, 2021 by

En epikardiell koronarartär med en aterosklerotisk förträngning

Stabil angina pectoris är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av obehag i bröstet, käken, axeln, ryggen eller armarna, som vanligtvis framkallas av ansträngning eller känslomässig stress och som lindras av vila eller nitroglycerin. Det kan tillskrivas myokardiell ischemi som oftast orsakas av aterosklerotisk kranskärlssjukdom eller aortaklaffstenos.

Tre stora kranskärl försörjer hjärtat med syresatt blod, höger kranskärl (RCA), vänster främre nedåtgående kranskärl (LAD) och vänster cirkumflexartär (LCx). När kranskärlen påverkas av ateroskleros och kranskärlens lumen successivt blir smalare kan det uppstå en obalans mellan myokardiets syretillförsel och myokardiets syreförbrukning, vilket leder till myokardischemi. vid stabil angina pectoris uppstår denna obalans främst när syrebehovet ökar på grund av träning, ökad hjärtfrekvens, kontraktilitet eller väggstress.

En fullständig anamnes och fysisk undersökning är nödvändig för att stödja diagnosen (stabil) angina pectoris och för att utesluta andra (akuta) orsaker till bröstsmärta, t.ex. akut kranskärlssyndrom, aortadissektion, arytmier, lungemboli, (spännings)pneumothorax eller lunginflammation, gastroesofageal reflux eller spams, hyperventilering eller smärta i muskuloskeletala system. Dessutom behövs ofta laboratorietester och specifika hjärtundersökningar.

Historia

Typisk bröstsmärta är retrosternal. Smärtan kan stråla till armar, käke och/eller rygg.

Patienterna beskriver ofta angina pectoris som ett tryck, en stramhet eller tyngd som är lokaliserad centralt i bröstet, och ibland som strypande, sammandragande eller brännande. Smärtan strålar ofta ut på andra ställen i överkroppen, främst armar, käke och/eller rygg. Vissa patienter klagar endast över buksmärta, så presentationen kan vara ospecifik. ,

Angina pectoris har dock vissa egenskaper som kan hjälpa till att skilja mellan andra orsaker till (bröst)smärta. Angina pectoris är vanligen kortvarig och gradvis i början och slutar med att intensiteten ökar och minskar under flera minuter. Smärtan förändras inte med andning eller position. Om patienterna har haft angina pectoris tidigare kan de ofta känna igen smärtan direkt. Angina pectoris är en manifestation av arteriell insufficiens och uppträder vanligen vid ökat syrebehov, t.ex. vid träning. Så snart behovet minskar (till exempel genom att sluta träna) brukar besvären försvinna inom några minuter. ett annat sätt att lindra smärtan är att ge nitroglycerin. Nitro-glycerinspray är en vasodilator som minskar det venösa återflödet till hjärtat och därmed minskar arbetsbelastningen och därmed syrebehovet. Det utvidgar också kranskärlen och ökar det koronära blodflödet. Svaret på nitroglycerin är dock inte specifikt för angina pectoris, ett liknande svar kan ses vid spasmer i matstrupen eller andra gastrointestinala problem eftersom nitroglycerin slappnar av i den glatta muskelvävnaden.

Avhängigt av egenskaperna kan bröstsmärta identifieras som typisk angina pectoris, atypisk angina pectoris eller icke-kardiell bröstsmärta, se tabell 1.

Tabell 1. Klinisk klassificering av bröstsmärta
Typisk angina pectoris (definitiv) uppfyller tre av följande egenskaper:

  • Substernalt obehag i bröstet av karakteristisk kvalitet och varaktighet
  • Provocerat av ansträngning eller känslomässig stress
  • Lindras av vila och/eller nitroglycerin
Attypisk angina pectoris (trolig) Tillfredsställs av två av dessa kännetecken
Nej-Hjärtlig bröstsmärta Uppfyller en eller ingen av egenskaperna

Klassificeringen av bröstsmärta i kombination med ålder och kön är till hjälp vid uppskattning av sannolikheten för angiografiskt signifikant kranskärlssjukdom före test, se tabell 2.

Tabell 2. Kliniska pre-test sannolikheter a hos patienter med stabila bröstsmärtsymptom.
Typisk angina Atypisk angina Non-Anginasmärta
Ålder Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
>80 93 76 78 47 65 32
ECG = elektrokardiogram; PTP = sannolikhet före test, SCAD = stabil kranskärlssjukdom.
a Sannolikheterna för obstruktiv kranskärlssjukdom som visas reflekterar skattningarna för patienter i åldrarna 35, 45, 55, 65, 75 och 85 år.

  • Grupper i vita rutor har en PTP <15 % och kan därför hanteras utan ytterligare testning.
  • Grupper i blå rutor har en PTP på 15-65 %. De kan få ett ansträngnings-EKG om det är möjligt som första test. Om den lokala expertisen och tillgängligheten tillåter ett icke-invasivt bilddiagnostiskt test för ischemi är detta dock att föredra med tanke på den överlägsna diagnostiska kapaciteten hos sådana tester. Hos unga patienter bör strålningsfrågor beaktas.
  • Grupper i ljusrosa rutor har PTP mellan 66-85 % och bör därför genomgå ett icke-invasivt bildgivande funktionellt test för att ställa diagnosen SCAD.
  • I grupper i mörkrosa rutor är PTP >85 % och man kan anta att SCAD föreligger. De behöver endast riskstratifiering.

Svårighetsgraden av besvären kan klassificeras enligt Canadian Cardiovascular Society enligt tabell 3

Tabell 3. Klassificering av anginas svårighetsgrad enligt Canadian Cardiovascular Society

Klass

Symtomnivå

Klass I

”Ordinary activity does not

Angina endast vid ansträngande eller snabb eller långvarig ansträngning

Klass II

”Lätt begränsning av vanlig aktivitet”

Angina vid snabb gång eller uppför trappor, Gång i uppförsbacke eller ansträngning efter måltider, i kallt väder, när man är känslomässigt stressad, eller endast under de första timmarna efter uppvaknande

Klass III

”Markant begränsning av normal fysisk aktivitet”

Angina vid gång ett eller två kvarter i jämnhöjd eller ett trappsteg i taget. normal takt under normala förhållanden

Klass IV

”Oförmåga att utföra fysisk aktivitet utan obehag” eller ”angina i vila”

Under angina pectoris kan ”vegetativa” symtom förekomma, inklusive svettning, illamående, blekhet, ångest och agitation. Detta orsakas troligen av det autonoma nervsystemet som reaktion på stress.

Slutligt är det viktigt att skilja instabil angina pectoris (som indikerar ett akut koronarsyndrom eller till och med myokardinfarkt som kräver akut behandling) från stabil angina pectoris. Instabil angina pectoris är vanligtvis svår, uppträder utan typisk provokation och försvinner inte i vila och har en längre varaktighet än stabil angina pectoris. Det är viktigt att inleda snabb behandling hos dessa patienter, vilket beskrivs i kapitlet om akuta koronarsyndrom.

Fysisk undersökning

Det finns inga specifika tecken vid angina pectoris. Fysisk undersökning av en patient med (misstänkt) angina pectoris är viktig för att bedöma förekomsten av hypertoni,klaffsjukdom (särskilt aortaklaffstenos) eller hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Undersökningen bör omfatta kroppsmasseindex, tecken på annan kärlsjukdom än kranskärlssjukdom som kan vara asymtomatisk och andra tecken på samsjuklighet. Exempel: Avsaknad av palpabla pulsationer i den dorsala fotartären är förknippad med en 8-faldig ökning av sannolikheten för kranskärlssjukdom.

Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogrammet (EKG) är ett viktigt verktyg för att skilja mellan instabil angina pectoris (akut koronarsyndrom) och stabil angina pectoris utöver patientens anamnes. Patienter med instabil angina pectoris uppvisar sannolikt avvikelser på EKG i vila, särskilt ST-segmentavvikelser Även om ett viloEKG kan visa tecken på kranskärlssjukdom, t.ex. patologiska Q-vågor som indikerar en tidigare MI eller andra avvikelser, har många patienter med stabil angina pectoris ett normalt EKG i vila. Därför kan ansträngnings-EKG-testning vara nödvändig för att visa tecken på myokardiell ischemi.

Övnings-EKG-testning utförs med gradvis ökande intensitet på ett löpband eller en cykelergometer. Träning ökar hjärtats syrebehov, vilket potentiellt avslöjar myokardiell ischemi genom förekomsten av ST-segmentdepression på EKG.

Laboratoriska tester

Laboratoriska tester vid angina pectoris kan vara användbara för att skilja mellan olika orsaker till smärtan, inklusive ett akut koronarsyndrom där det kommer att finnas en förhöjning av markören för myokardienekros. Anemi bör uteslutas som en orsak till ischemi. Njurfunktionen är viktig för farmakologisk behandling. Dessutom kan den hjälpa till att fastställa en kardiovaskulär riskprofil.

Stresstestning i kombination med avbildning

Vissa patienter kan inte utföra fysisk träning. Dessutom är ansträngnings-EKG hos patienter med EKG-avvikelser i vila förknippat med låg sensitivitet och specificitet.

SPECT vid belastning 96-99

Tabell 4. Egenskaper hos tester som vanligen används för att diagnostisera förekomsten av kranskärlssjukdom.
Diagnos av CAD
Känslighet (%) Specificitet (%)
Exercise ECG a, 91, 94, 95 45-50 85-90
Echokardiografi vid belastning 96 80-85 80-88
73-92 63-87
Dobutaminstrressekokardiografi 96 79-83 82-86
Dobutaminstress-MRI b,100 79-88 81-91
Vasodilatorstrressekokardiografi 96 72-79 92-95
Vasodilatorstress SPECT 96, 99 90-91 75-84
Vasodilatorstress MRI b,98, 100-102 67-94 61-85
Koronar CTA c,103-105 95-99 64-83
Vasodilatorstress PET 97, 99, 106 81-97 74-91
CAD = kranskärlssjukdom; CTA = angiografi med datortomografi, EKG = elektrokardiogram, MRT = magnetisk resonanstomografi, PET = positronemissionstomografi, SPECT = datortomografi med enkel fotonemission.
a Resultat utan/med minimal remissbias.

b Resultat som erhållits i populationer med medelhög till hög sjukdomsförekomst utan kompensation för remissbias.

c Resultat som erhållits i populationer med låg till medelhög sjukdomsförekomst.

Figur 1. Algoritm för initial utvärdering av patienter med kliniska symtom på angina

Om det EKG som görs vid ansträngningstestning inte visar några avvikelser blir myokardiell ischemi osannolik som orsak till besvären. Om diagnosen fortfarande är tveksam kan följande ytterligare tester utföras:

  1. Exercisechokardiografi innebär att en ekokardiografi görs före och under olika stadier fram till toppträning för att identifiera väggrörelseavvikelser. Ett alternativ är farmakologisk stresstestning med dobutamin.
  2. Myokardperfusionsscintigrafi (MPS) kan visa hjärtats perfusion under ansträngning och i vila baserat på upptag av radiofarmaceutiska spårämnen .
  3. Magnetisk resonansavbildning kan göras med vasodilaterande adenosin eller stimulerande dobutamin för att upptäcka väggrörelseavvikelser som induceras av ischemi under farmakologisk stress.

Fyndet vid stresstestning kan användas för att avgöra valet mellan enbart medicinsk behandling eller medicinsk behandling och invasiv bedömning av den koronära anatomin hos patienter med stabil angina pectoris. Koronarangiografi rekommenderas baserat på symtomens svårighetsgrad, sannolikheten för ischemisk sjukdom och patientens risk för efterföljande komplikationer inklusive mortalitet baserat på riskpoäng. För algoritmen för den initiala utvärderingen av patienter med kliniska symtom på angina se figur 1.

Koronarangiografi

Koronarangiografi (CAG) kan vara till hjälp vid diagnos och val av behandlingsalternativ vid stabil angina pectoris. Under CAG visualiseras den koronära anatomin, inklusive förekomsten av koronarluminala stenoser. En kateter förs in i lårartären eller i artären radialis. Spetsen på katetern placeras vid kranskärlens början och kontrastvätska injiceras. Kontrasten synliggörs med hjälp av röntgenstrålar och de bilder som erhålls kallas angiogram. om stenoser är synliga bedömer operatören om denna stenos är betydande och berättigar till perkutan koronarintervention (PCI) eller koronar bypass-transplantation (CABG).

Bearbetning

Stabil angina pectoris behandlas alltid med medicinsk terapi som syftar till att minska riskerna och lindra symtomen. Nuvarande riktlinjer rekommenderar revaskularisering hos patienter med ihållande symtom trots optimal medicinsk behandling. Vidare är revaskularisering indicerad vid stora områden med myokardiskemi (t.ex. stenos i vänster huvudstam, proximal LAD-stenos eller betydande trekärlssjukdom) och vid förekomst av högriskegenskaper som ventrikulär arytmi, hjärtsvikt, breddning av QRS under ischemi, axelavvikelse under ischemi eller hypotoni under ischemi. Valet mellan PCI och CABG beror på den koronära anatomin och de kliniska egenskaperna, och valet bör göras av ett team bestående av (interventionella) kardiologer och thoraxkirurger.

Medicinsk behandling

Den första behandlingen av stabil angina pectoris är inriktad på medicinering för att minska syrebehovet i hjärtat. ß-blockerare sänker hjärtfrekvensen och blodtrycket. Nitrater utvidgar kranskärlen och minskar det venösa återflödet om de används för att avbryta en smärtepisod. Trombocythämmande behandling (aspirin) minskar risken för utveckling av en tromb och därmed akuta (koronära) ischemiska händelser. Riskfaktorer som rökning, övervikt, högt blodtryck, dyslipidemi och diabetes måste behandlas för att förhindra sjukdomsprogression och framtida händelser. Se kroniska kranskärlssjukdomar.

PCI

Proceduren för PCI liknar en CAG, förutom att man denna gång för en kateter med en uppblåsbar ballong till förträngningsstället. Uppblåsning av ballongen i kranskärlet kommer att krossa aterosklerosen och eliminera stenosen. För att förhindra kollaps av artärväggen och restenos placeras ofta en stent på förträngningsstället.

CABG

Med CABG placeras en bypass runt förträngningen med hjälp av de inre bröstkorgsartärerna eller saphenavenerna från benen. Bypasset har sitt ursprung proximalt från stenosen och slutar distalt från stenosen. Operationen kräver vanligtvis användning av kardiopulmonell bypass och hjärtstillestånd, men i vissa fall kan transplantaten placeras på det hjärta som slår (”off-pump”-kirurgi)

  1. Sampson JJ och Cheitlin MD. Patofysiologi och differentialdiagnos av hjärtsmärta. Prog Cardiovasc Dis. 1971 May;13(6):507-31. DOI:10.1016/s0033-0620(71)80001-4 | PubMed ID:4997794
  2. Foreman RD. Mekanismer för hjärtsmärta. Annu Rev Physiol. 1999;61:143-67. DOI:10.1146/annurev.physiol.61.1.143 | PubMed ID:10099685
  3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CT, Ornato JP, Barron HV och Kiefe CI. Prevalens, kliniska egenskaper och dödlighet bland patienter med hjärtinfarkt som presenterar sig utan bröstsmärta. JAMA. 2000 Jun 28;283(24):3223-9. DOI:10.1001/jama.283.24.3223 | PubMed ID:10866870
  4. Pope JH, Ruthazer R, Beshansky JR, Griffith JL och Selker HP. Kliniska egenskaper hos patienter på akutmottagningen med symtom som tyder på akut ischemi i hjärtat: En multicenterstudie. J Thromb Thrombolysis. 1998 Jul;6(1):63-74. DOI:10.1023/A:1008876322599 | PubMed ID:10751787
  5. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain: the difference of angina from nonanginal chest pain by history. Clin Cardiol. 1983 Jan;6(1):11-6. DOI:10.1002/clc.4960060102 | PubMed ID:6831781
  6. Abrams J. Hemodynamiska effekter av nitroglycerin och långverkande nitrater. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  7. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, and Chandra-Strobos N. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med. 2003 Dec 16;139(12):979-86. DOI:10.7326/0003-4819-139-12-200312160-00007 | PubMed ID:14678917
  8. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm J, Dean V, Deckers J, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M, Morais J, Osterspey A, Tamargo J, Zamorano JL, Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology., och ESC:s kommitté för riktlinjer för praxis (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006 Jun;27(11):1341-81. DOI:10.1093/eurheartj/ehl001 | PubMed ID:16735367
  9. Arbetsgruppens medlemmar.., Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, Bugiardini R, Crea F, Cuisset T, Di Mario C, Ferreira JR, Gersh BJ, Gitt AK, Hulot JS, Marx N, Opie LH, Pfisterer M, Prescott E, Ruschitzka F, Sabaté M, Senior R, Taggart DP, van der Wall EE, Vrints CJ, ESC Committee for Practice Guidelines.., Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, dokumentgranskare., Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ, Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR, Romeo F, Rydén L, Simoons ML, Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W, Windecker S, Yildirir A och Zamorano JL. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: arbetsgruppen för behandling av stabil kranskärlssjukdom från European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003. DOI:10.1093/eurheartj/eht296 | PubMed ID:23996286
  10. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK och American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction).. ACC/AHA:s riktlinjer för behandling av patienter med ST-höjningsinfarkt – sammanfattning: en rapport från American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004 Aug 3;110(5):588-636. DOI:10.1161/01.CIR.0000134791.68010.FA | PubMed ID:15289388
  11. Riktlinjer för testning av hjärtmuskulatur. ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. Eur Heart J. 1993 Jul;14(7):969-88. PubMed ID:8375424
  12. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, Daly C, de Backer G, Hjemdahl P, López-Sendón J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K och Grupo de trabajo de la sociedad europea de cardiologia sobre el manejo de la angina estable… . Rev Esp Cardiol. 2006 Sep;59(9):919-70. DOI:10.1157/13092800 | PubMed ID:17162834
  13. Amanullah AM och Lindvall K. Predischarge exercise echocardiography in patients with unstable angina who respond to medical treatment. Clin Cardiol. 1992 Jun;15(6):417-23. DOI:10.1002/clc.4960150605 | PubMed ID:1352191
  14. Brown KA. Prognostiskt värde av thallium-201 myokardial perfusion imaging hos patienter med instabil angina pectoris som svarar på medicinsk behandling. J Am Coll Cardiol. 1991 Apr;17(5):1053-7. DOI:10.1016/0735-1097(91)90829-x | PubMed ID:2007701
  15. Kwong RY, Schussheim AE, Rekhraj S, Aletras AH, Geller N, Davis J, Christian TF, Balaban RS och Arai AE. Upptäckt av akut koronarsyndrom på akutmottagningen med hjälp av magnetisk resonanstomografi av hjärtat. Circulation. 2003 Feb 4;107(4):531-7. DOI:10.1161/01.cir.0000047527.11221.29 | PubMed ID:12566362
  16. Fraker TD Jr, Fihn SD, 2002 Chronic Stable Angina Writing Committee, American College of Cardiology, American Heart Association, Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, Ferguson TB Jr, Gardin JM, O’Rourke RA, Williams SV, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG och Yancy CW. 2007 chronic angina focused update of the ACC/AHA 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Writing Group to develop the focused update of the 2002 guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol. 2007 Dec 4;50(23):2264-74. DOI:10.1016/j.jacc.2007.08.002 | PubMed ID:18061078
  17. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)., Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M och Taggart D. Riktlinjer för revaskularisering av hjärtmuskeln. Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55. DOI:10.1093/eurheartj/ehq277 | PubMed ID:20802248
  18. Abrams J. Hemodynamiska effekter av nitroglycerin och långverkande nitrater. Am Heart J. 1985 Jul;110(1 Pt 2):216-24. PubMed ID:3925741
  19. Hennekens CH, Dyken ML och Fuster V. Aspirin as a therapeutic agent in cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 1997 Oct 21;96(8):2751-3. DOI:10.1161/01.cir.96.8.2751 | PubMed ID:9355934
  20. Davies SW. Klinisk presentation och diagnos av kranskärlssjukdom: stabil angina pectoris. Br Med Bull. 2001;59:17-27. DOI:10.1093/bmb/59.1.17 | PubMed ID:11756201

Alla Medline-utdrag: PubMed

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.