Bookshelf

Issues of Concern

Stepwise Approach to Asthma Medication for Asthma in Asthma in Children younger than five years

Barn med intermittent astma har luftvägssymtom <2 dagar/vecka, inga andningssymptom nattetid, ingen begränsning av den dagliga fysiska aktiviteten och 0-1 astmaexacerbationer/år. Dessa barn bör behandlas med inhalerade kortverkande bronkdilaterande läkemedel såsom albuterol via inhalation. Det bör finnas tillgängligt för räddning vid behov. Oral administrering av albuterol rekommenderas inte eftersom det har en långsammare verkan och en högre grad av biverkningar jämfört med aerosolpreparatet. När albuterol ges som aerosol ger albuterol lindring av akuta astmasymtom på fem till 15 minuter och håller i ungefär fyra till sex timmar.

Barn med persisterande astma har andningssymtom som varierar från > 2 dagar/vecka till dagligen eller flera gånger/dag, nattliga uppvaknanden >2/månad, mindre till betydande begränsning av normal daglig aktivitet = eller >2 astmaexacerbationer på 6 månader, eller väsande andning = eller > 4 gånger/år som varar i > 1 dygn och riskfaktorer för persisterande astma enligt definitionen i inledningen. Steg två till fyra beskriver rekommendationer för behandling av kontrollanter för barn med persisterande astma. En korttidsverkande beta-2-agonist bör också finnas tillgänglig för räddning vid astmaexacerbationer.

I steg två är en lågdos inhalerad kortikosteroid (ICS) den första rekommenderade behandlingen för att uppnå astmakontroll. Den bör ges i minst tre månader för att fastställa effektiviteten. Även om tryckt dosinhalator med en särskild spacer är den föredragna anordningen hos barn, kan en nebulisator med ansiktsmask/munstycke också användas hos barn som inte kan lära sig effektiv användning av spaceranordningen.

Steg tre övervägs om astmakontroll inte uppnås med tre månaders vård i steg två. I dessa fall kan en fördubbling av den initiala låga dosen ICS vara det bästa alternativet. Alternativt kan tillägg av daglig leukotrienreceptorantagonist (LTRA), t.ex. montelukast, till låg dos ICS övervägas hos barn med anamnes på allergisk rinit eller annan atopisk anamnes. Innan man börjar med en behandling med steg fyra är det viktigt att man överväger en alternativ diagnos, kontrollerar korrekt inhalationsteknik, bekräftar god följsamhet till medicineringen och frågar efter riskfaktorer, t.ex. exponering för allergener eller cigarettrök.

Steg fyra rekommenderas när ett barn inte uppnår en god kontroll på vårdnivå tre, trots god följsamhet till medicineringen och korrekt inhalationsteknik. Vård i steg fyra omfattar både fortsatt kontrollerande behandling och remittering av barnet till en astmaspecialist för ytterligare utvärdering och behandlingsrekommendationer. Det finns otillräckliga data om kombinationer av inhalerade kortikosteroider och långverkande beta-2-agonister för att rekommendera deras användning i denna åldersgrupp.

Barn med astma bör bedömas med jämna mellanrum, vanligen var 2-6:e vecka medan de får kontroll och var 1-6:e månad för att övervaka kontrollen. Justeringar av behandlingen (upp- eller nedtrappning) kan göras vid behov. Vid varje besök bör medicinerna granskas med avseende på följsamhet, effektivitet och eventuella biverkningar. Barn med säsongsbetingade astmaexacerbationer kan också behöva ytterligare utvärdering och behandling av allergier. Årlig influensavaccination är ett viktigt övervägande för alla astmatiska barn. Användning av lungfunktion/spirometri rekommenderas för barn > 5 år för att fastställa diagnosen och minst vart 1-2:e år för att övervaka lungfunktionen.

Astmahandlingsplaner

Astmahandlingsplan är ett skriftligt dokument där familjen/vårdnadshavaren får aktuella instruktioner om dagliga astmamediciner, identifiering av symtom som visar på att astmakontrollen försämras, reaktion när dessa symtom identifieras och åtgärder som ska vidtas i händelse av en astmaakut. Detta utarbetas av vårdgivare i samarbete med familjen/vårdnadshavarna.

Astmamedicineringsklasser:

Inhalerade kortverkande beta-2-agonister (SABA) (t.ex. albuterol, levalbuterol) är de föredragna och mest använda alternativen för snabb lindring av astmasymtom och bronkokonstriktion. Potentiella biverkningar är bland annat skakningar, takykardi och hjärtklappning. Dessa biverkningar ses oftare vid den första exponeringen.

Astma Läkemedelsklasser: Kontrollerande läkemedel

Inhalerade kortikosteroider (ICS) är det föredragna alternativet för den initiala behandlingen av mild ihållande astma och är en del av behandlingsplanerna för måttlig och svår ihållande astma. Lokala biverkningar kan omfatta dysfoni och orofaryngeal candidiasis. Användning av en spaceranordning och att barnet sköljer munnen med vatten efter att ha använt en ICS minskar risken för oral tröst. Högdos kortikosteroider är förknippade med systemiska biverkningar, t.ex. minskad tillväxthastighet.

Kombinationsbehandling med ICS plus bronkdilaterande långverkande beta-2-agonist (LABA) har använts hos äldre barn och vuxna med astma. Kombinationen av flutikasonpropionat och salmeterol som torrpulverinhalator (diskus) har utvärderats med avseende på säkerhet ned till fyra års ålder. Effektdata har extrapolerats från patienter i åldrarna 12 år och äldre. Det finns mycket begränsade data för barn under fyra år. Aerosolpreparatet av salmeterol och flutikason är FDA-godkänt för åldrarna 12 år och äldre. Det finns en boxad varning som informerar om att långverkande beta-2-agonister som salmeterol ökar risken för astmarelaterad död.

Leukotrienmodifieraren montelukast är den enda leukotrienmodifieraren som är indicerad för användning i denna åldersgrupp och finns tillgänglig i antingen granulat eller tuggtabletter beroende på ålder. Det är ett alternativt alternativ antingen ensamt eller i kombination med inhalerade kortikosteroider beroende på astmas svårighetsgrad och kontrollnivå. Säkerhet och effekt har inte fastställts för astma hos barn under 12 månader.

Systemiska kortikosteroider (tablett, suspension eller intramuskulär (IM) eller intravenös (IV) injektion) som ges för korttidsbehandling, även kallad burstterapi (ges vanligen i tre till fem dagar) är viktiga tidigt i behandlingen av allvarliga akuta exacerbationer. Hos små barn tolereras och accepteras suspensionen ofta bättre än tabletter.

En pMDI med en ventilförsedd hållkammare är det föredragna administreringssystemet. För barn 0 till 5 år rekommenderas en ansiktsmask framför ett munstycke för barn < 4 år. Det finns masker i olika storlekar. En ventilerad hållkammare gör det möjligt för läkemedlet att gå till lungorna i stället för att påverka baksidan av halsen. Det underlättar också koordineringen av aktiveringen.

En nebulisatoranordning med antingen en ansiktsmask eller ett munstycke är en alternativ metod; det är dock inte alla läkemedel som finns tillgängliga som nebulisatorlösning.