Blindtarmsinflammation

Appendicit är en inflammation i blindtarmen. Det är ett mycket vanligt tillstånd i allmän röntgenpraxis och är en av de främsta orsakerna till bukkirurgi hos unga patienter. CT är den känsligaste modaliteten för att upptäcka blindtarmsinflammation.

Epidemiologi

Akut blindtarmsinflammation är typiskt sett en sjukdom hos barn och unga vuxna med en toppincidens under det 2:a till 3:e decenniet i livet. 1.

Klinisk presentation

Den klassiska presentationen består av periumbilikal smärta (refererad) som inom ett dygn eller senare lokaliserar sig till McBurney-punkten med tillhörande feber, illamående och kräkningar 2. Detta förlopp ses endast i en minoritet av fallen och är föga hjälpsamt för barn som ofta presenterar sig med vaga och ospecifika tecken och symtom. Det bygger också på att blindtarmen är i ett ”normalt” läge, vilket inte är fallet i ett betydande antal fall (se nedan).

Allmänna tecken och symtom inkluderar 1,2:

• feber
• lokaliserad smärta och ömhet
  • ömhet i höger nedre kvadrant över blindtarmen (dvs. McBurney-tecken)
  • bäckensmärta, diarré, och tenesmus (bäckenappendix)
  • flankesmärta (retrocecal appendix)
  • groinsmärta – appendix inom ett inguinalbråck (Amyand-bråck) eller ett femoralbråck (De Garengeot-bråck)
  • smärta i höger övre kvadrant (subhepatisk appendicit )22
• leukocytos
• illamående och kräkningar
• atypisk lokalisation:
  • inom bäckenet (30 %)
  • extraperitoneal (5 %)
  • vänster iliac fossa (sällsynt), hittas hos patienter med lång appendix, tarmmalrotation, situs inversus och patienter med rörlig cecum

Alvarado-poängen är en klinisk poäng som kan vara användbar för att riskstratifiera patienter. Hos barn använder kliniker ibland andra poäng som PAS- eller pARC-poäng 3 i samma syfte.

Patologi

Appendicit orsakas vanligen av obstruktion av blindtarmslumen, med resulterande ansamling av vätska, suppurativ inflammation, sekundär infektion, venös trängsel, ischemi och nekros som följd. Obstruktion kan orsakas av 1’23:

• lymfoid hyperplasi (~60%)
• appendicolit (~33%)
• främmande kroppar (~4%)
• Crohns sjukdom eller andra sällsynta orsaker, e.t.ex. striktur, tumör, parasit

Radiografiska kännetecken

En av de största utmaningarna vid avbildning av blindtarmen är att hitta den. När den väl är säkert identifierad är det relativt enkelt att bedöma dess normalitet.

Fekal belastning av cecum är förknippad med akut appendicit, vilket är ovanligt vid andra akuta inflammatoriska sjukdomar i den högra sidan av buken.24

Platsen för appendixbasen är relativt konstant, den är belägen ungefär mellan den ileoccekaliska klaffen och cekumspetsen. Detta förhållande bibehålls även när cecum är rörligt.

Platsen för appendixspetsen är mycket mer varierande, särskilt eftersom appendixlängden har ett omfattande intervall (2-20 cm) 9. Fördelningen av positionerna beskrivs som 8,9:

• bakom cecum (ascending retrocecal): 65%
• under cecum (subcecal): 31%
• bakom cecum (transverse retrocecal): 2%
• anterior to the ileum (ascending paracaecal preileal): 1%
• posterior to the ileum (ascending paracaecal retroileal): 0.5%

Röntgenundersökning

Röntgenundersökning kan sällan ge diagnosen, men är dock användbar för att identifiera fri gas och kan visa en appendicolit i 7-15% av fallen 1. I rätt klinisk miljö gör fynd av en appendicolit sannolikheten för akut appendicit upp till 90 %.

Om ett inflammatoriskt flegmon föreligger kan förskjutning av cecalgas med mural förtjockning vara uppenbar.

Det finns ett mönster av tunntarmsobstruktion med tunntarmsdilatation och luft-vätskenivåer i ~40 % av perforationerna.

Ultraljud

Ultraljud med sin avsaknad av joniserande strålning bör vara den utredning som väljs hos unga patienter. Med en kompetent användare är ultraljudet tillförlitligt när det gäller att identifiera onormala blindtarmar, särskilt hos smala patienter. Det är dock mer problematiskt att identifiera en normal appendix, och i många fall kan blindtarmsinflammation inte uteslutas.

Den teknik som används är känd som graderad kompression, där den linjära sonden används över platsen för maximal ömhet, med gradvis ökande tryck som utövas för att förskjuta normal överliggande tarmgas.

Fynd som stöder diagnosen blindtarmsinflammation är bl.a. 5:

• aperistaltisk, icke komprimerbar, (>6 mm ytterdiameter)
  • kommer runt vid kompression
• hyperechoisk appendicolit med bakre akustisk skuggning
• tydliga väggskikt i blindtarmen
  • implikerar icke-nekrotiskt (katarrhal eller phlegmon) stadium
  • förlust av väggskiktning med nekrotiska (gangrenösa) stadier 18
• echogent framträdande pericaecalt och periappendicealt fett
• periappendiceal hyperechoisk struktur: amorf hyperechoisk struktur (vanligen >10 mm) som omger en icke-pediatrisk struktur.
• periappendiceal vätskeansamling
• målsutseende (axialt snitt)
• periappendiceal reaktiv nodal prominens/förstoring
• väggförtjockning (3 mm eller mer)
  • mural hyperemi med färgflödesdoppler ökar specificiteten. 17
  • kärlflödet kan gå förlorat med nekrotiska stadier
• förändring av det murala spektrala dopplerkuvertet 16
  • kan stödja diagnosen i tvetydiga fall
  • en topp systolisk hastighet >10 cm/s föreslås som gränsvärde
  • ett resistivt index (RI) mätt vid >0.65 kan vara mer specifikt

Bekräftelse av att den struktur som visualiseras i blindtarmen är klart väsentlig och kräver demonstration av att den är bländande och uppstår från basen av cecum. Att säkert identifiera det terminala ileum är också till hjälp.

En dynamisk ultraljudsteknik som använder ett sekventiellt protokoll för positionering av patienten i tre steg har visat sig öka upptäcktsfrekvensen av appendix 10. I studien undersöktes patienterna först i konventionell ryggläge, följt av vänster bakre snedställning (45° LPO) och sedan en ”second-look” ryggläge. Den rapporterade upptäcktsfrekvensen ökade från 30 % i den ursprungliga rygglägepositionen till 44 % i LPO-positionen och ytterligare en ökning till 53 % med ”second-look” rygglägepositionen. Något högre absoluta och relativa upptäcktsfrekvenser sågs hos barn. Författarna föreslog att effekten av LPO-positioneringssteget förbättrade det akustiska fönstret genom att tarminnehållet försköts.

CT

CT är mycket känslig (94-98 %) och specifik (upp till 97 %) för diagnos av akut blindtarmsinflammation och gör det möjligt att diagnostisera alternativa orsaker till buksmärta också. Behovet av kontrast (intravenöst, oralt eller båda) kan diskuteras och varierar från institution till institution. Oral kontrast har inte visat sig öka känsligheten för CT 12.

CT-fynd inkluderar 1,2,4:

• appendiceal dilatation (>6 mm diameter) 4
• väggförtjockning (>3 mm) och förstärkning
• förtjockning av cecal apex: Cecal bar sign, pilspets tecken
• periappendiceal inflammation
  • fettsträngar
  • förtjockning av laterokonal fascia eller mesoappendix
  • extraluminal vätska
  • flegmon (inflammatorisk massa)
  • abscess
• fokal väggförstärkning som representerar nekros (gangrenös appendicit) och är ett förstadium till perforation

Mindre specifika tecken kan vara förknippade med appendicit:

• appendikolit
• periappendiceal reaktiv nodalförstoring

MRI

MRI rekommenderas som andrahandsmetod vid misstänkt akut appendicit hos graviditetspatienter, om den finns tillgänglig 14,15. Protokollen varierar kraftigt, men de flesta inkluderar avbildning i tre plan med en snabbt förvärvad sekvens med T2-viktning, och vissa inkluderar T2-fettsupprimerad avbildning. MRT-fynd speglar dem från andra modaliteter, med luminal distension och breddning, väggförtjockning och periappendiceal fri vätska.

Behandling och prognos

Behandlingen är appendektomi, som kan utföras antingen öppet eller laparoskopiskt 6. Mortaliteten vid enkel appendicit är cirka 0,1 % men är så hög som 5 % vid perforation med generaliserad peritonit 6.

I ~30 % av fallen där appendix har blivit gangrenös och perforerad är initial ickeoperativ behandling att föredra förutsatt att patienten är stabil. Det är i denna situation som radiologer har en terapeutisk roll att spela med perkutana CT- eller US-styrda dräneringar av periappendiceala abscesser.

Komplikationer

Rekognitiva komplikationer inkluderar 6:

• perforation: I 10-20 % av fallen 21
  • Mest specifikt antyds detta av appendiceal abscess eller extraluminal luft, men ses ofta också som periappendiceal flegmon och vätska 20
  • generaliserad peritonit på grund av fri perforation
• pyleflebit: Infektiös tromboflebit i portalcirkulationen
• Lepacabcess

Differentialdiagnos

Kliniskt sett är den vanligaste differentialdiagnosen mesenterial adenit, som kan särskiljas genom identifiering av en normal appendix och förstorade mesenteriala lymfkörtlar.

Den avbildande differentialen omfattar:

• inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt Crohns sjukdom, som kan påverka blindtarmen
• andra orsaker till terminal ileit
• appendiceal mucocele
• lymfoid hyperplasi
• bäckeninflammatorisk sjukdom (PID)
• rätt-sido divertikulit
• appendiceal divertikulit
• Meckel divertikulit
• akut epiploisk appendagit
• omental infarkt
• appendiceal malignitet
  • kolorektalcancer
  • peritoneala metastaser
  • carcinoid
• Valentinos syndrom (från perforerat magsår)
• förstorad normal appendix eftersom nästan 50 % av asymtomatiska patienter kan ha en appendixdiameter som är större än 6 mm på CT 13

Praktiska punkter

• på CT, Identifiera först den ileocekaliska klaffen, som vanligtvis har fettläppar, och leta sedan efter appendix mer nedre på samma sida
• >6 mm ytterdiameter är ett tillförlitligt mått för att karakterisera appendicit i alla avbildningsmodaliteter
• Inflammation kan initialt vara begränsad till den distala änden av appendixen (spetsappendicit). Det är avgörande (särskilt med US) att fullständigt utvärdera appendix och överväga ytterligare bedömning med tvärsnittsavbildning om den bara delvis visualiseras, men patienten är kliniskt misstänkt
• Precis appendektomi utesluter inte helt och hållet en återkommande stumpappendicit, Risken för detta är betydande om den appendiceala resterna är större än 5 mm
• Appendiceal endometrios är inte ovanlig, den drabbar 4-22 % av patienterna med endometrios, och är en utmanande diagnos på bilddiagnostik. Nodulär, inhomogen appendiceal förtjockning i kombination med ospecifika, ofta cykliska symtom kan vara tecken på detta tillstånd 23