Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears – FullText – Case Reports in Dermatology 2019, Vol. 11, No. 2 Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears

Abstract

Cytarabin är en antimetabolit som vanligen används för att behandla hematologiska maligniteter, särskilt akut myeloisk leukemi (AML), akut lymfoblastisk leukemi och non-Hodgkins lymfom. Cytarabininducerade kutana biverkningar är vanliga och yttrar sig vanligen som morbilliformiska eruptioner främst på akralområdet, intertriginösa zonen och i mindre utsträckning på armbågar, knän, hals och öron. Presentationen på öronen brukar kallas ”Ara-C-öron”, som betraktas som en sällsynt subtyp av akral erytem. Vi rapporterar en 53-årig thailändsk kvinna med AML som utvecklade cytarabininducerade utslag. Lesionerna började på symmetriska bilaterala öron, de bakre aurikulära områdena och pannan följt av expansion till bålen och extremiteterna. Den kliniska presentationen och de histopatologiska fynden var förenliga med toxiskt erytem av kemoterapi. Efter att ha gett cetirizin 10 mg oralt två gånger dagligen och 0,1 % triamcinolonacetonidkräm två gånger dagligen förbättrades lesionerna gradvis under 10 dagar. Noterbart är att två ytterligare kurer med högdos cytarabin administrerades utan något återfall.

© 2019 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Cytarabin eller cytosinarabinosid, även känt som Ara-C, är en pyrimidinantagonist som används för behandling av hematologiska maligniteter, inklusive akut myeloisk leukemi (AML), lymfoblastisk leukemi och non-Hodgkins lymfom . Det är ett antineoplastiskt antimetabolitmedel som hämmar S-fasen i cellcykeln under DNA-syntesen. De flesta av de cytarabininducerade kutana biverkningarna är fördröjda överkänslighetsreaktioner av fördröjd typ som uppträder 1-2 veckor efter administrering av läkemedlet . Vanliga kutana reaktioner inkluderar morbilliform eruptioner och toxiskt erytem – som yttrar sig som smärtsamma erytematösa fläckar eller ödematösa plack på akralområdet, intertriginösa zonen och mer sällan på armbågar, knän, hals och öron . Den presentation som involverar öronens pinnae brukar kallas ”Ara-C-öron” , som kategoriseras som en sällsynt subtyp av acral erytem. Det finns inga tydliga bevis för om detta är en dosberoende kutan biverkning eller inte, eftersom reaktionen har rapporterats hos patienter som behandlats med både låg och hög dos Ara-C . De flesta försvann spontant utan att kräva behandling. Dessutom rapporteras sällan komplikationer och det är säkert att återigen utmana. Därför är det viktigt med en definitiv diagnos för att förhindra att kemoterapin avbryts. Vi rapporterar en patient med AML som uppvisade Ara-C öron efter den första exponeringen och som senare uppnådde stabil sjukdom vid förnyad utmaning utan något återfall.

Fallrapport

En 53-årig thailändsk kvinna presenterade sig med betydande viktnedgång och ekchymoser. Den kompletta blodstatusen visade bikytopeni med förekomst av promyelocyter och myeloblaster. Benmärgsutredningen visade 30 % blastceller som var positiva för CD34. Hon fick senare diagnosen AML med bialleliska mutationer i CCAAT/enhancer binding protein α-genen (CEBPA). Induktionskemoterapi som bestod av cytarabin 160 mg per dag (100 mg/m2/dos, dag 1 till 7) och idarubicin 19 mg per dag (12 mg/m2/dos, dag 1 till 3) administrerades. På den sjätte dagen av kemoterapiadministrationen utvecklade hon kliande, icke-skaliga hudutslag på pannan, båda öronen och de bakre aurikulära områdena. Skadorna utvecklades gradvis till andra delar av hennes kropp (t.ex,

Dermatologisk undersökning visade multipla kliande, delvis blekbara erytematösa till mörkröda papler som samlade sig till plack och petechier på pannan, båda öronen och det bakre öronpartiet (fig. 1). Liknande lesioner observerades på bålen och extremiteterna. De övriga undersökningarna var oemotsägliga.

De histopatologiska fynden avslöjade ytlig perivaskulär och perifollikulär cellinfiltration och avsaknad av periekkrin infiltration, vakuolär förändring av basalcellsskiktet och spridda nekrotiska keratinocyter i epidermis. Inflammatorisk cellinfiltration bestod huvudsakligen av lymfocyter, med få eosinofiler och sällsynta spridda nekrotiska keratinocyter (fig. 2). Dessa fynd överensstämde med diagnosen toxiskt erytem av kemoterapi.

Efter diagnosen behandlades hon med cetirizin 10 mg oralt två gånger dagligen och applicering av 0,1 % triamcinolonacetonidkräm två gånger dagligen. Vid uppföljning dag 10 förbättrades lesionerna gradvis. Utslagen försvann med postinflammatoriska erytematösa till brunaktiga fläckar (fig. 3). Vid 1 månads uppföljning hade alla lesioner gått helt tillbaka utan ärrbildning. Patienten behandlades sedan med högdos cytarabin på 3 g per dag (2 g/m2/dos) i ytterligare två cykler utan återkommande kutana biverkningar.

Diskussion

Vi rapporterar en sällsynt fallpresentation av Ara-C-öron, som är en variant av toxiskt erytem av kemoterapi. Hon utvecklade kliande, icke-skaliga hudutslag på pannan, båda öronen och de bakre aurikulära områdena efter att ha fått cytarabin. De omfattande kliniska uppgifterna inklusive karakteristisk morfologi, fördelning och tidslinje för läkemedelsexponering bekräftade diagnosen. Toxisk erytem av kemoterapi, inklusive Ara-C öron, uppträder vanligen 2 dagar till 3 veckor efter givandet av kemoterapeutiska medel . Därför anses cytarabin vara det mest sannolika läkemedlet som är ansvarigt för dessa utslag eftersom ett tidsmässigt samband mellan de kliniska egenskaperna och administreringen av specifika läkemedel är uppenbart. Dessutom försvann utslagen på ett anmärkningsvärt sätt på den tionde dagen efter det att det ansvariga läkemedlet inte längre hade administrerats. De histopatologiska fynden uteslöt andra möjliga orsaker – leukocytoklastisk vaskulit, Sweet-syndromet, leukemi cutis eller spridd infektion. De histopatologiska dragen av cytarabininducerat toxiskt erytem visar vanligen glesa lymfocytära infiltrat, spongios, extravasering av röda blodkroppar och dysmaturering . Ruben et al. rapporterade att spongiotisk dermatit förekom hos 33 %, följt av perivaskulär dermatit, sparsam neutrofil dermatit och subepidermal vesikulering med epidermal nekros. Eftersom de histopatologiska fynden var ospecifika förblir diagnosen toxiskt erytem av kemoterapi sekundärt till cytarabin därför till stor del en klinisk diagnos.

Cytarabin är en syntetisk analog av nukleosiden cytidin, som används ensamt eller i kombination med andra antineoplastiska läkemedel för att behandla hematologiska maligniteter, särskilt AML och akut lymfoblastisk leukemi . Även om det är ett av de mest effektiva läkemedlen för behandling av AML förekommer ofta systemiska biverkningar som myelosuppression, komplikationer i centrala nervsystemet, leverdysfunktion, illamående, kräkningar och tromboflebit . Dessutom har flera kutana biverkningar av cytarabin rapporterats – särskilt vid höga doser – som varierar mellan 39 och 55 % av patienterna . De vanligaste kutana presentationerna inkluderar morbilliform eruption och toxisk erytem av kemoterapi , som inkluderar akral erytem (även känd som palmar-plantar erytrodysestesi) , ekkrina abnormiteter (t.ex. neutrofil ekkrin hidradenit och ekkrin squamös syringometaplasi) och inflammatorisk seborrheisk keratos . De varierande kutana manifestationerna av cytarabininducerad hudtoxicitet kan tillskrivas polymorfismer i de gener som är involverade i läkemedelsmetabolismen .

Den tydliga patogenesen för de dermatologiska biverkningarna är inte väletablerad; de kan dock vara förknippade med cellskador i epidermis, ekkrina svettkörtlar och kanaler från den direkta toxiska effekten av det kemoterapeutiska medlet . Dessutom är en överkänslighetsreaktion en av de plausibla mekanismer som kan tillskrivas de kutana toxiciteterna av cytarabin . De mest drabbade områdena är de akrala och intertriginösa områdena, som är relaterade till den höga tätheten av ekkrina körtlar och svettning . Grille et al. avslöjade att av 46 AML-patienter som behandlades med cytarabin uppstod kutana biverkningar hos 39 % av dessa personer. Fördelningen var diffus (52 %), lokaliserad till akral (39,3 %) och flexurala områden (8,7 %). Reaktionerna observerades från 2-8 dagar efter kemoterapin.

De ekkrina körtlarna finns inte bara på acral ställen utan även på panna, öron, armbågar och knän – trots den lägre tätheten . Detta skulle kunna förklara den ovanliga fördelningen av utslagen hos vår patient, som presenterades med lesioner på pannan och bilaterala öron, som senare spreds till bålen med palmoplantar sparing. Ruben et al. och Krulder et al. rapporterade också denna öronpåverkan som ett relativt sällsynt tillstånd. Trots rapporterade studier är dess patofysiologi hittills dåligt förstådd. Ytterligare studier måste genomföras för att avslöja denna speciella mekanism. Vår patients kutana lesioner utvecklades dag 6 efter den första kemoterapin. Detta stämmer överens med den tidigare studien, rapporterad av Ruben et al. , som visade att lesionerna dokumenterades i genomsnitt 8,6 dagar efter den första exponeringen för cytarabin. De kutana reaktionerna utvecklades utan ålders- eller könspredilektion . Trots detta uppträder hudutbrotten oftare vid högdosbehandling . Intressant nog hade patienter som uppvisade exantem efter den första cykeln endast 27-33,3 % återfall efter upprepad cytarabinexponering . På samma sätt uppvisade vår patient inga hudutslag efter efter påföljande exponering. Vår rapport bekräftar således resultaten från den tidigare studien och förstärker att det är onödigt att avbryta läkemedlet eller minska dosen, och att en förnyad utmaning är säker.

För vår patient förbättrades alla kutana eruptioner inom 10 dagar och försvann helt inom 30 dagar. På samma sätt visade Ruben et al. att den genomsnittliga tiden för clearance och desquamation är 15 dagar och den fullständiga lösningen observerades inom 30 dagar. Dessutom kunde omfattande tester och/eller behandling sparas . I särskilda fall krävs endast symtomatisk behandling med kall kompression, smärtstillande medel och orala antihistaminer. De flesta eruptioner löser sig utan några sekvenser .

Slutsats

Vi rapporterar en AML-patient med cytarabininducerad kutan biverkning som började i pannan och bilaterala öron innan den spred sig till bål och extremiteter med acral sparsamhet. Endast en minoritet av patienterna upplever att denna biverkning på huden återkommer efter återexponering. På grund av den godartade och självbegränsade karaktären är det inte nödvändigt att minska eller avbryta dosen för patienter med hudbegränsad sjukdom.

Etisk förklaring

Författarna har inga etiska konflikter att avslöja. Patienten har gett skriftligt informerat samtycke till att publicera sitt fall.

Upplysning

Författarna har inga intressekonflikter att avslöja. P.J. samlade in data och skrev det första manuskriptutkastet. Och K.C. utvärderade, reviderade manuskriptet och agerade som motsvarande författare. Alla författare gav kritisk feedback och bidrog till den slutliga versionen av manuskriptet.