Behandlingsstrategi för äldre patienter med isolerad fraktur på större trokanter

Patienter med en isolerad fraktur på GT kan ha en bredare fraktur som sträcker sig in i den intertrokantära regionen än den som diagnostiseras med standardröntgenbilder. Vi rekommenderar att alla patienter som presenterar en isolerad GT-fraktur på vanliga röntgenbilder bör genomgå MRT-undersökning. Och de patienter som har intertrokantär utbredning kräver operation.

Mönstret för isolerade frakturer i GT skiljer sig åt beroende på ålder. På akutmottagningen diagnostiseras höftfrakturer med klinisk historia, patientbedömning och radiologisk undersökning med röntgenbilder. Om diagnosen är en isolerad GT-fraktur i lårbenet kan smärtan vara minimal eller vara smärtfri. Om patienten har svåra symtom kan dock ytterligare radiologiska undersökningar behövas. Ockultade ITF:er ökar sannolikheten för frakturförskjutning, vilket ökar andelen kirurgiska behandlingar och avsevärt minskar patientens aktivitet. Om man inte lyckas diagnostisera frakturen med röntgenundersökning kan det leda till förskjutning av en tidigare icke-diagnostiserad fraktur; därför kan denna situation kräva komplicerad kirurgi, längre sjukhusvistelse och fördröjd ambulation.9

Vissa studier undersökte om frakturlinjens utbredning stötte mot eller sträckte sig bortom den ena eller båda intertrokantära cortexerna. De rapporterade att förskjutna eller ej förskjutna frakturer inte påverkade beslutet att utföra operation.10-12

Underlåtenhet att diagnostisera utbredning av GT-frakturer in i lårbenshalsen kan orsaka förskjutning av en tidigare ej förskjuten fraktur, vilket leder till mer komplicerad kirurgi, fördröjd rehabilitering och förlängd sjukhusvistelse.13

I synnerhet toppen av GT är inte motståndskraftig mot krafterna mot.14-16 Även om primära muskler är kända som abduktorer och abduktorer för förskjutning av denna region, är externa eller laterala rotatorer också mycket effektiva.17,18 Dessutom baseras de förväntade förskjutningsmönstren på musklernas placering på benstrukturen.15 Vissa författare rapporterade att från de externa rotatormusklerna avulerar gluteus minimus den anterosuperiora delen av trochanter, och gluteus maximus avulerar den posteroinferiora delen av trochanter.17 Dessutom har vissa författare rapporterat att gluteus medius avulserar hela trochanter ensam eller i kombination med andra glutealmuskler.15,16 Eftersom gluteus medius står direkt på den frakturlinje som bildas i den intertrokantära regionen, antas den vara emot förskjutning snarare än att bidra till förskjutning av frakturfragmenten genom kontraktion. De teorier som hittills rapporterats överlappar dock inte konsekvent i rutinröntgenbilder. Eftersom förskjutna fragment i alla åldersgrupper är likartat förskjutna uppåt, bakåt och inåt.12

Ekchymos får inte observeras hos patienterna. Radiologiskt misstänkt men avsaknad av benlängdsmissmatchning vid undersökning kan resultera i felaktig tolkning av GT-frakturer som coccytis eller pertrokantär bursit. Dessutom påverkar avsaknaden av förväntade akuta fysiska fynd, tillsammans med underskattningen av frakturgraden som upptäcks på röntgenbilder, avsevärt patienternas behandlingsprotokoll och begränsar mobiliseringen.12,19

I en tidigare rapporterad studie rapporterades att ITF endast diagnostiserades exakt i MRT och att endast 50 % av de frakturer som korsade medellinjen i det koronala planet opererades.9 Eftersom MRT-fynden är mycket viktiga i diagnosfasen kan de förändra protokollen och behandlingskostnaderna vid behandling av dessa frakturtyper. Dessutom kan de minska fördröjda behandlingar genom att ta en mycket viktig roll i behandlingen av frakturer som inte diagnostiserats i den äldre befolkningen. MRT är en lösning på frågorna om behandlingens säkerhet eftersom vanliga röntgenbilder inte kan visa skadans geografiska utbredning vid femorala GT-frakturer.9,12 MRT-undersökning är dyrare än vanliga röntgenbilder. Den ger dock en snabb och anatomiskt korrekt diagnos av ockulta höftfrakturer som normalt upptäcks på vanliga röntgenbilder.20 Studier har fokuserat på MRT:s betydelse för att diagnostisera höftfrakturer som ännu inte har diagnostiserats.21,22 I en studie rapporterades att ockulta ITF endast kan bekräftas med MRT, och att andra radiologiska metoder har misslyckats i detta avseende.9

Klinisk anamnes, fysisk undersökning och röntgenutvärdering är ett klassiskt tillvägagångssätt vid diagnostisering av proximala femurfrakturer. Svår höftsmärta som upptäcks vid patientutvärderingen leder till ytterligare undersökningar som CT eller MRT hos patienter med isolerade GT-frakturer. MRT är en mycket känslig radiologisk undersökning för att diagnostisera benmärgsödem. Vi anser dock att vissa patienter med isolerade GT-frakturer genomgår onödiga radiologiska undersökningar när det gäller strålningsexponering och kostnader. Som ett resultat av vissa studier rapporterades det att alla patienter som diagnostiserats med isolerade GT-frakturer bör behandlas med kirurgiskt ingrepp oavsett frakturmönster.23 De konstaterade att vid odiagnostiserade GT-frakturer orsakade höftledsrörelser och viktbäring att frakturerna sträckte sig in i den intertrokantära regionen. De rapporterade att i och med förlusten av frakturhematom, typiskt efter frakturförskjutning, utsattes denna patientgrupp för svårare kirurgiska ingrepp och kunde till och med behandlas med hemiartroplastik.

Å andra sidan tyder vissa studier på att kirurgisk behandling är nödvändig när en mittlinje dras mellan stora och lilla trochanter, när frakturlinjen korsar denna mittlinje på MRI T1 koronala planet.9,11 I en studie sträcker sig frakturlinjen som upptäcks på MRT över mer än hälften av längdaxeln; kirurgiskt ingrepp krävs för dessa patienter på grund av den ökade belastningen på de inre skikten av det kortikala benet, eftersom det kommer att finnas en hög risk för förskjutning vid denna fraktur.24 I en studie rapporterades vikten av tidig kirurgisk behandling och ambulering på grund av risken för förskjutning vid ockult ITF.12 I en studie rapporterades att en patient som genomgick ett kirurgiskt ingrepp efter förskjutning av den förskjutna ITF:n inte tillämpades MRT på grund av en pacemaker.25

Chung et al.7 rapporterade att patienter som följdes upp konservativt hade tillämpats med förskjuten ITF den nionde behandlingsdagen, och att patienter som följdes upp konservativt bör följas upp med kännedom om denna stora risk. Det finns dock ingen konsensus i litteraturen om behandlingen av isolerade GT-frakturer. Eftersom dessa frakturer förekommer mycket sällan och tillräckliga studier om val av behandling ännu inte finns tillgängliga i litteraturen. Nästan alla höftfrakturer som presenteras på akutmottagningen diagnostiseras genom rutinmässiga vanliga röntgenbilder.26 En odiagnostiserad ockult ITF-fraktur kan dock leda till risk för förskjutning, längre sjukhusvistelse och fördröjd ambulering.27,28 Därför kan behovet av kirurgisk behandling uppstå i en GT-fraktur som verkar enkel på vanlig röntgenbild.29

I vår studie visade vi dock att dessa frakturer kan ha en större fraktur som sträcker sig till den intertrokantära regionen, och dessa kan inte diagnostiseras med hjälp av vanliga vanliga vanliga röntgenbilder. Beslutet att hantera dessa frakturer icke-kirurgiskt bör övervägas noggrant, eftersom en trokanterisk fraktur med tidig viktbäring och höftledsrörelse kan leda till en helt förskjuten fraktur. Nyligen har en enkel förskjutning av GT-frakturen och en förskjuten ITF rapporterats efter den initiala diagnosen med fördröjd kirurgi.8

Alla patienter i vår studie hade kirurgisk behandling med DHS-tillämpning. Proximal femorala spik (PFN), som används mer frekvent vid kirurgi av ITF på senare år, föredrogs inte. Även om ockult ITF har PFN applicerade publikationer sågs att distala låsskruvar användes som standardbehandling.21,22 Vid stabila ITF har DHS och PFN visat sig inte vara överlägsna varandra.30 DHS föredrogs i vår studie eftersom kompressionen i DHS var mer uttalad än PFN och det var ett billigare implantat för behandlingen.

I vår studie observerades inga postoperativa komplikationer hos någon av de 31 patienterna som opererades med diagnosen ockult ITF. Patienterna behandlades kirurgiskt och ambuleringen uppnåddes genom att ge dem en tidig eller full av viktbäring. Vi anser att användningen av MRT är mycket viktig vid diagnostisering av dessa frakturtyper och att tidig ambulering med kirurgisk behandling kan förebygga eventuella komplikationer i samband med icke-kirurgisk behandling. Samtidigt tror vi att underlåtenhet att diagnostisera dessa typer av frakturer kan leda till förskjutning av en fraktur som inte tidigare har förskjutits, vilket resulterar i mer komplicerad kirurgi, försenad rehabilitering och långvarig sjukhusvistelse. Dessutom krävdes ingen blodtransfusion. Denna studie visade att kortare operationstid och tidig rehabilitering hos patienter som genomgick operation. Denna studie observerade att operationstiderna var korta och att fullt viktbärande ambulation kunde utföras den första postoperativa dagen, särskilt hos äldre patienter. Icke desto mindre, hos patienter med GT-frakturer, äldre än 65 år, skulle direkt kirurgi utan tidig MRT och tidig mobilisering efter operationen vara ett lämpligt tillvägagångssätt.

Begränsningarna i vår studie kan visas som det begränsade antalet patienter, det fanns ingen kontrollgrupp som hade icke-kirurgisk behandling, och den retrospektiva designen. De önskade nivåerna kunde dock inte uppnås i antalet patienter och i kontrollgruppen på grund av det svårdiagnostiserade eller överhoppningsbara frakturmönstret och patienter som rekommenderades icke-kirurgisk behandling var ute ur uppföljningen. Vi anser att våra siffror för de ockulta frakturerna är tillräckligt bra trots den svåra diagnosen av dessa frakturer.