Bakre axelförskjutning

Diskussion om bakre axelförskjutning

Vad visar dessa röntgenbilder? Vilka tecken letar man efter på röntgenbilder för detta tillstånd? Vilka andra bilder skulle du beställa för att bekräfta/utesluta din diagnos?

Posterior Shoulder Dislocation

Posterior shoulder dislocations make up a small minority of total shoulder dislocation cases, och står för 2-4 % av fallen. På grund av låg klinisk misstanke och otillräcklig bilddiagnostik missas de dock ofta.

Ungefär hälften av de posteriora axelluxationerna är odiagnostiserade vid den första presentationen.

Mekanism

Traditionsenligt har posteriora dislokationer förknippats med epileptiska anfall, högenergitraumatism, elchocker och elektrokonvulsiv terapi (ECT), även om incidensen förknippad medECT framför allt har minskat något under de senaste åren.

Ofta åtföljs en posteriort dislokation av en fraktur på överarmsbenet eller frakturer på tuberositeterna. Diskussionenhär kommer dock att begränsas till enkla dislokationer.

I traumatiska posteriora dislokationer beror skadan nästan alltid på ett fall på en utsträckt, internt roterad arm. Kraften från slaget trycker ut humerushuvudet bakåt ur glenoidhålan.

En impaktionsfraktur på humerushuvudets anteromediala aspekt (McLaughin-lesion eller omvänd Hill-Sachs-lesion) kan bero på att humerus pressas mot glenoidens bakre läpp.

Om enlocation fördröjs kan det förvärra svårighetsgraden av denna lesion och leda till ytterligare komplikationer. Dislokation kan också resultera i capsulolabrala revor, frakturer på glenoidkanten eller revor i rotatormanschetten.

När en bilateral posteriort dislokation föreligger är den nästan alltid sekundär till anfallsaktivitet. Vid anfallsaktivitet övermannar de inre rotatormusklerna (teres major och subscapularis) de yttre rotatormusklerna (teres minor, infraspinatus) så att humerushuvudet dislockeras.

En posteriort dislokation bör övervägas som en differential vid varje episod av smärta i axeln och orörlighet efter ett anfall.

Rotatormanschettemuskler: kapsel av muskler och senor som tillsammans stabiliserar den glenohumerala leden.

• Teres minor: intrinsisk axelmuskel som ansvarar för lateral/extern rotation av armen vid axeln
• Supraspinatus: ledstabilisator, involverad i abduktion av humerus och bidrar svagt till lateral rotation av humerus
• Infraspinatus: infogas på den mellersta facetten av den större tuberositeten. Dess primära funktion är axellagens externa rotation och abduktion av scapula
• Subscapularis: Roterar humerus internt och i vissa positioner ger subscapularis adduktion och extension
• Teres major: Har sitt ursprung i en nedre tredjedel av den laterala scapula. Den infogar sig medialt i det intertuberkulära spåret. Dess funktion är att ge axeln extension, adduktion och inre rotation

Förekomst

Skulderleden är den vanligaste luxerade leden som presenteras på sjukhus. Posteriora dislokationer står för 2-4 % av alla skulderdislokationer. Ungefär 15 % av dessa fall är bilaterala posteriora axlar

Den högsta incidensen av posteriora luxationer finns hos män i åldrarna 35-55 år, vilket tros bero på en högre incidens av trauma med hög inverkan till följd av en högre nivå av idrotts- och motorfordonsrelaterade skador i denna grupp. En större muskelmassa runt den bakre axelgjorden hos män kan också bidra till dislokation under anfallsaktivitet.

Presentation

De flesta fall kommer att presenteras med en historia av traumatisk skada, ett fall på en utsträckt arm eller anfallsaktivitet. Även om en akut dislokation skulle vara förknippad med avsevärd smärta, kan smärtan minska i akuta fall på grund av minskad nociception efter ett anfall eller på grund av pågående läkemedelseffekter.

Chroniska fall är mer benägna att presentera sig med minskad rörlighet snarare än smärta som det primära bekymret. Patienten kan komma och klaga på minskad rörelseförmåga och svårigheter med aktiviteter som att kamma håret eller tvätta ansiktet. Diagnosen posttraumatisk stel axel eller frusen axel kan ha ställts.

Typiskt hålls armen i inre rotation och adduktion. Det viktigaste fyndet vid undersökningen är ett begränsat omfång av aktiv och passiv extern rotation av den drabbade armen eftersom humerushuvudet sitter fast mot glenoidkanten. Palpation av humerushuvudet i aposterior position är det enda andra tydliga diagnostiska kännetecknet vid undersökningen. Andra fysiska tecken, t.ex. ökad framhävning av korakoidprocessen och akromion i främre delen och humerushuvudet i bakre delen, kan förekomma men är mindre betydelsefulla.

Exempel: Fördröjd presentation

Nedan följer ett exempel på ”missade” bilaterala posteriora axelförskjutningar hos en patient efter en bilolycka med betydande skador på huvudet och en långvarig patient på intensivvårdsavdelningen med trakeostomi

Komplikationer

• Osteonekros av humerushuvudet
• Akut re-dislokation
• Recurrent posterior shoulder instability
• Joint stiffness and functional incapacity
• Posttraumatisk artros

Radiologiska fynd

Den idealiska bilden för att identifiera en posteriort dislokation är en axillär film, med patientens arm abducerad i 70-90 grader och bilden tagen från en vinkel på 45 grader genom axillan.

Detta bör göras som en del av en standarduppsättning av avbildningar efter en axelskada, tillsammans med en AP- och lateralbild av axeln. En AP-film är i sig inte tillräcklig för att utesluta en posteriort dislokation, eftersom filmen ofta är normal eller nästan normal.

Flera radiologiska tecken har beskrivits på AP-vyn, dessa inkluderar:

• Lightbulb sign – Humerushuvudet i samma axel som skaftet vilket ger en glödlampsform
• Intern rotation av humerus
• The ”rim sign” – Breddning av det glenohumerala utrymmet
• The ”vacant glenoid”. sign” – När den främre glenoidfossen ser tom ut
• The ”trough sign” – en vertikal linje som skapas av avtrycksfrakturen av det främre humerushuvudet

Om smärta eller muskelspasm begränsar rörelsen och en axillär film inte kan tas, kan alternativa avbildningstekniker användas:

• Axillär bild, rullad kassett – om patienten inte kan abducera sin arm kan en rullad kassett placeras i axillen, en liknande bild erhålls, med viss förstoring och förvrängning i kanterna
• Transthoracic lateral view – sidofilm med den normala armen lyft över patientens huvud, och strålen rör sig horisontellt genom den normala axillan
• Trans-scapular view – tas bakifrån och framåt, med strålen riktad längs linjen för scapulans långa axel
• Valpeau view – står med ryggen mot ett bord, med överkroppen bakåtböjd i 40-65 grader, strålen riktas vertikalt genom axeln uppifrån

Förlängre avbildning

CT-avbildning kan användas, och kan ge en bättre definition av osseuslesioner, ockulta frakturer av humerushuvudet och humerushalsen, men används vanligen som en vägledning för behandling snarare än som ett diagnostiskt verktyg. 3D CT-rekonstruktioner kan också användas för att planera operativ rekonstruktiv kirurgi.

MRI-skanning kan användas för att mer exakt visualisera mjukvävnad och skador på rotatorcuffen. Ultraljudsbilder har använts för att diagnostisera posteriora luxationer, men dess begränsningar när det gäller att identifiera skador på benstrukturer begränsar dess användning bortom ett screeningverktyg.

3D CT-rekonstruktion

Hantering

Bearbetningsförloppet beror på skadans grad och när den uppstod. Vid enkel dislokation där intrycksfrakturen berör mindre än 25 % av humerushuvudet, diagnostiserad omedelbart eller inom 6 veckor efter skadan, bör man försöka göra en sluten reducering under allmänbedövning.

Reduktion kan försökas med hjälp av Depalma-metoden, där den påverkade armen först adduceras och roteras inåt, med caudal dragning. Med bibehållen dragkraft och inre rotation trycks sedan överarmens mediala sida lateralt, vilket frigör humerushuvudet från glenoidfossan. Slutligen sträcks armen ut och humerus faller tillbaka på plats.

Ledens stabilitet bör bedömas efter reduktionen, och leden bör immobiliseras i ett neutralt eller externt roterat läge i fyra veckor. Om ledinstabilitet föreligger efter reduktionen kan den behandlas antingen genom immobilisering eller genom ett kompletterande stabiliseringsförfarande.

Om den slutna repositionen inte är framgångsrik kan en öppen reposition utföras. Vanligtvis sker detta vid fördröjd diagnos eller vid större skada på humerushuvudet.

.