Atypisk mykobakterieinfektion

Vad är en atypisk mykobakterieinfektion?

Atypiska mykobakterieinfektioner är infektioner som orsakas av en annan mykobakterieart än Mycobacterium tuberculosis, den bakterie som orsakar lungtuberkulos och extrapulmonell tuberkulos, inklusive hudtuberkulos, och Mycobacterium leprae, orsaken till lepra.

Atypiska mykobakterier kan orsaka många olika typer av infektioner som delas in i följande fyra kliniska syndrom:

• Lungsjukdom
• Lymfadenit
• Hud- och mjukdelssjukdom
• Disseminerad sjukdom

Hudinfektion tenderar att resultera i krustade knölar och plack. Abscesser kan utvecklas vid hud- och beninfektion.

Kutan atypisk mykobakterieinfektion

Vad orsakar en atypisk mykobakterieinfektion?

Det finns många olika arter av mykobakterier. Hittills har minst 30 arter av mykobakterier som inte orsakar tuberkulos eller spetälska identifierats. Några av dem som orsakar atypiska mykobakterieinfektioner är t.ex:

• Mycobacterium avium-intracellulare
• Mycobacterium kansasii
• Mycobacterium marinum
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium ulcerans
• Mycobacterium chelonae
• Mycobacterium fortuitum
• Mycobacterium abscessus

Mycobacterium avium-intracellulare och Mycobacterium kansasii orsakar främst lungsjukdom som liknar lungtuberkulos, medan Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum och Mycobacterium chelonae orsakar hudinfektioner.

Vilka kliniska kännetecken har en atypisk mykobakterieinfektion?

De kliniska kännetecknen för atypisk mykobakterieinfektion beror på den infekterande mykobakterien.

Mycobacterium avium-intracellulare

• Också känd som MAC (Mycobacterium avium complex)
• Första vanligaste icke-tuberkulösa mykobakteriella infektionen i samband med aids
• Symtom är bland annat feber, svullna lymfkörtlar, diarré, trötthet, viktminskning och andfåddhet
• Kan utvecklas till pulmonell MAC
• Hudskador är ovanliga och intespecifik

Mycobacterium kansasii

• Kan orsaka en kronisk infektion i lungorna som liknar lungtuberkulos
• Näst vanligaste icke-tuberkulösa mykobakterieinfektion i samband med aids
• Symtomen inkluderar feber, svullna lymfkörtlar och lungkryckningar och väsande andning
• Hudskador kan förekomma antingen ensamma eller som en del av en mer utbredd sjukdom

Mycobacterium marinum

• Också känt som fiskbassängsgranulom, swimmingpoolgranulom
• Ovanlig infektion som oftast förekommer hos personer som på fritiden eller i arbetet utsätts för kontaminerat söt- eller saltvatten
• Oftast en enskild knöl eller pustel som bryts ner och bildar ett skorpigt sår eller en abscess
• Andra knölar kan förekomma runt den ursprungliga lesionen,
• För det mesta är armbågar, knän, fotknölar, knogar eller fingrar drabbade
• Multipla lesioner och utbredd sjukdom kan förekomma hos immunsupprimerade patienter
• Sällan orsakar röda, svullna och ömma leder (bursit, tenosynovit, artrit, osteomyelit)

Mycobacterium marinum

Mycobacterium ulcerans

• Också känd som Buruli ulcer, Kumasi, Bairnsdale ulcer
• Infektion vanligast i Central- och Västafrika kring områden med frodig vegetation och träsk men kan även förekomma i Australien
• Finns i fisk, amfibier och i vattnet
• Solitär, smärtfri och ibland kliande knöl på 1-2 cm utvecklas cirka 7-14 dagar efter smittan via trasig hud
• Under en till två månader kan knölen brytas ner och bilda ett grunt sår som sprider sig snabbt och kan omfatta upp till 15 % av patientens hudyta
• Ulceration och nekros beror på ett toxin, mykolakton
• Svåra infektioner kan förstöra blodkärl, nerver och invadera ben
• Kulturer växer mycket långsamt

Mycobacterium chelonae

• Världsomfattande spridning: Finns i kranvatten och andra vattenkällor
• Kan följa efter tatueringar, trauma eller kirurgi
• För det mesta drabbar det medelålders personer med en viss grad av immunförsvarsuppression
• Kan orsaka feber, lungsjukdom, ledinfektion, ögonsjukdom och andra organinfektioner
• Kan resultera i ett sår som inte läker, en subkutan knöl, cellulit eller abscess
• Undertryckning av immunförsvaret kan orsaka spridda skador i hela kroppen

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium abscessus

• Underarter av M. chelonae
• Finns i vatten, jord, damm, djur
• Sällan orsakar sjukdom hos människor men kan vara svår att diagnostisera och behandla
• Kan orsaka hudinfektion efter stickskador, tatueringar, hudtrauma eller kirurgi
• Kan orsaka lunginfektion och spridd infektion hos immunsupprimerade personer

Mycobacterium abscessus

Mycobacterium fortuitum

• Världsomfattande spridning: Finns i naturliga och bearbetade vattenkällor, avloppsvatten och smuts
• Lokal kutansjukdom, osteomyelit, ledinfektioner och okulära sjukdomar kan förekomma efter trauma (inklusive tatueringar, rakning följt av fotbad)
• Ofta drabbar friska unga patienter
• Svårt nedsatt immunförsvar, särskilt vid aids, kan orsaka spridda hud- och mjukdelslesioner
• Ofta orsak till sår- och kirurgiska infektioner från förorenade vattenkällor
• Gör en icke-läkande ulcerös hudlesion, furunkulos och/eller subkutana knölar

Visa fler bilder av atypiska mykobakteriella infektioner.

Hur diagnostiseras en atypisk mykobakterieinfektion?

Atypiska mykobakterier diagnostiseras på odling av vävnad. Särskilda förhållanden krävs, t.ex. kall temperatur, så laboratoriet måste informeras om klinikerns misstanke om denna diagnos. Infektionerna har specifika patologiska kännetecken på hudbiopsi.

Andra diagnostiska verktyg som används är bland annat radiografiska bildundersökningar och på senare tid polymeraskedjereaktionstest (PCR) på svabbprover från sår eller vävnadsbiopsier.

Vilken behandling ges vid atypisk mykobakterieinfektion?

Behandlingen av atypiska mykobakterieinfektioner beror på den infektiösa organismen och hur allvarlig infektionen är. I de flesta fall är en antibiotikakur nödvändig. Dessa inkluderar rifampicin, etambutol, isoniazid, minocyklin, ciprofloxacin, klaritromycin, azitromycin och kotrimoxazol. Vanligtvis består behandlingen av en kombination av läkemedel.

Tänk på följande punkter vid behandling av atypiska mykobakterieinfektioner med antibiotika:

• Mycobacterium marinum-arter är ofta resistenta mot isoniazid, streptomycin, pyrazinamid och para-aminosalicylsyra. Effektiva antimikrobiella medel är tetracykliner, fluorokinoloner, makrolider (t.ex. klaritromycin), rifampicin och sulfonamider (kotrimoxazol). Behandlingen bör pågå i minst 4-6 veckor och ibland upp till två månader.
• Mycobacterium kansasii bör behandlas med minst 3 läkemedel i 12-18 månader. Ett av läkemedlen måste vara rifampicin, som fortfarande är hörnstenen i behandlingen av dessa infektioner.
• Mycobacterium chelonae och M fortuitum behandlas bäst med klaritromycin eller azitromycin vid lokaliserade infektioner, särskilt om det används tillsammans med kirurgisk debridering. Disseminerade infektioner kräver kombinationsbehandling, vanligen en makrolid och en aminoglykosid t.ex. kombinationer av amikacin, tobramycin, imipenem, klaritromycin.
• Behandling av Mycobacterium ulcerans är mest framgångsrik om behandlingen inleds i lesioner som är mindre än 6 månader gamla och har en diameter mindre än 10 cm. Rifampicin och streptomycin är de antibiotika som för närvarande rekommenderas.
• Kirurgi används som ett komplement till antibiotikabehandling hos patienter med allvarlig infektion. De flesta lesioner läker så småningom spontant efter 6-9 månader men kan lämna efter sig omfattande ärrbildning och vanställdhet.
• Aidspatienter som står på HIV-proteashämmare kan inte behandlas med rifampicin eftersom rifampicin avsevärt ökar nedbrytningen av dessa läkemedel. Rifabutin är ett lämpligt alternativ.

Kirurgiskt avlägsnande av infekterade lymfkörtlar och aggressiv debridering av infekterade hudförändringar är ibland nödvändigt. I allvarliga fall kan hudtransplantationer vara nödvändiga för att reparera det kirurgiska såret.

Vissa infektioner läker spontant och lämnar ett ärr (som ofta är mycket fula).