Antirefluxkirurgi

Kirurgisk behandling av halsbränna eller gastroesofageal refluxsjukdom (GERD)

Vad är GERD?

Symtomen på halsbränna beror på irritation av matstrupen, som orsakas av magsyra. Halsbränna (eller GERD) drabbar nästan två tredjedelar av USA:s vuxna någon gång i livet och står för 4-5 miljoner läkarbesök varje år. De flesta patienter känner ett brinnande obehag i övre delen av magen eller under bröstbenet. Ibland förekommande halsbränna är inte farligt och kan lätt behandlas med livsstilsförändringar eller receptfria antacida-läkemedel. Kronisk halsbränna eller GERD kan dock ibland leda till allvarliga medicinska problem.

Symtomen på GERD kan sträcka sig från enkel halsbränna till skador på vävnaden i matstrupen. Vissa patienter kan få efterföljande komplikationer inklusive malignitet (cancer) eller luftvägssjukdom. Barretts esofagus är en allvarlig komplikation till GERD och cirka 10 % av patienter med långvarig GERD utvecklar Barretts esofagus. I Barretts matstrupe förändras matstrupens normala vävnadsfodring till vävnad som liknar tarmslemhinnan. Barrett-esofagus ökar risken för att utveckla esofagusadenokarcinom.

Varför utvecklar patienter GERD?

Etiologin till GERD är inte helt klarlagd, men kan orsakas av en ovanlig avslappning av den nedre esofageala sfinktern (LES), en muskulös klaff i matstrupen som hindrar mat från att komma tillbaka upp i svalget och som håller kvar magsyran i magsäcken. Andra orsaker kan vara ökad frekvens av tillfällig relaxation av sfinktern, ökat tryck från magsäcken sekundärt till ett hiatalt bråck eller ökat tryck i buken. När LES öppnas för ofta eller inte stängs tillräckligt hårt kan magsyra strömma tillbaka in i matstrupen och orsaka den brännande känslan. Andra orsaker till GERD är bland annat störningar i magens tömning eller misslyckad peristaltik i matstrupen (vågliknande rörelser i musklerna).

Hur diagnostiseras allvarlig GERD?

För de patienter som har allvarlig GERD måste läkaren tillhandahålla en objektiv dokumentation av gastroesofageal reflux innan man kan överväga kirurgi. Flexibel esofagoskopi är vanligtvis det första steget för att fastställa diagnosen. Under endoskopiförfarandet kan vävnadsbiopsier tas om det finns tecken på esofagit (inflammation). Histologisk diagnos av Barretts esofagus från vävnadsbiopsin anses också vara ett objektivt bevis på GERD. I avsaknad av endoskopiska bevis på reflux är det nuvarande objektiva testet med guldstandard ett 24-timmars pH-test i matstrupen som måste placeras av din läkare.

Vem bör överväga antirefluxkirurgi?

De som:

1. har otillräcklig symtomkontroll trots hög dos av läkemedel
2. har läkemedelsbiverkningar har komplikationer av GERD såsom Barretts esofagus eller striktur
3. har extra-esofageala manifestationer (astma, heshet, hosta, bröstsmärta, aspiration)
4. väljer att opereras för att undvika livslånga syraundertryckande mediciner eller för att förbättra livskvaliteten

Fördelarna med kirurgisk behandling

Studier har gett starkt stöd för kirurgi som ett effektivt alternativ till syraundertryckande mediciner. Långtidsuppföljningsdata visade att kirurgi resulterade i betydligt mindre syraexponering och betydligt högre tryck i den nedre esofageala sfinktern jämfört med medicinsk behandling. Kirurgi har också visat sig leda till hög patienttillfredsställelse. Majoriteten av patienterna kan sluta med syraundertryckande läkemedel efter operationen.

Vilka operationsalternativ finns det?

Laparoskopisk Nissen-fundoplikation
Laparoskopisk Nissen-fundoplikation anses nu vara guldstandarden för kirurgiskt tillvägagångssätt vid behandling av allvarlig gastroesofageal refluxsjukdom (GERD). Nissen fundoplikation är en total 360°-förstärkning av den nedre esofageala sfinktern, men partiella fundoplikationer som kallas Dor (främre 180-200°) och Toupet fundoplikationer (bakre 270°) är alternativa ingrepp med något olika indikationer.

Vid en Nissen fundoplikationsoperation förminskas vanligen den esofageala hiatusen (ett hål i diafragman genom vilket matstrupen passerar) först med hjälp av suturer för att förhindra eller behandla ett samtidigt hiatalt bråck. Därefter lindas den övre delen av magsäcken (fundus) runt (360°) den nedre änden av matstrupen och sys på plats, vilket förstärker den nedre matstrupsfinkterns stängningsfunktion.

Nissen fundoplikation utförs nu rutinmässigt laparoskopiskt. Jämfört med den traditionella öppna operationen kan den laparoskopiska operationen ha fördelar, bland annat betydligt minskad postoperativ smärta, förbättrat kosmetiskt utseende med mindre ärr, minskad morbiditet, kortare sjukhusvistelse, snabbare återgång till normala aktiviteter och minskade respiratoriska komplikationer.
Nissen fundoplikation Illustrationer >

Antirefluxkirurgi för den morbidt överviktiga patienten

Fetma är en stark riskfaktor för GERD. Förekomsten av GERD ökar i takt med att kroppsmasseindex (BMI) ökar. Även om det fortfarande är kontroversiellt har det funnits rapporter som visar en högre långsiktig misslyckandefrekvens för fundoplikationskirurgi hos överviktiga patienter (BMI>30). När kirurgisk behandling av GERD är indicerad hos en morbidt överviktig patient bör laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass-kirurgi, snarare än fundoplikation, starkt övervägas. Gastrisk bypass-kirurgi är inte bara bättre på att åtgärda de mekanismer som leder till GERD hos morbidt överviktiga patienter med hög effektivitet och hållbarhet, utan också på att åtgärda de fetmarelaterade komorbiditeterna genom att uppnå en betydande och varaktig viktnedgång. Efter gastrisk bypass-kirurgi kan patienterna få en varaktig lindring av refluxsymptomen, förbättrad livskvalitet och minskad dödlighet på lång sikt på grund av att de fetmarelaterade komorbiditeterna förbättras eller försvinner. För de patienter som tidigare misslyckats med antirefluxkirurgi har laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass också rapporterats vara effektiv när det gäller att kontrollera refluxsymtom. Mekanismerna för minskad reflux efter gastrisk bypass-kirurgi omfattar en betydande minskning av syraproduktionen från den lilla magsäcken, lägre intraabdominalt tryck efter viktnedgång och eliminering av gallreflux på grund av en biliär diversionsprocess.

Av alla bariatriska ingrepp är Roux-en-Y gastrisk bypass-kirurgi allmänt accepterat som standardförfarande för morbidt överviktiga patienter med svår GERD. Den roll som laparoskopisk sleeve gastrectomy spelar för att lindra GERD-symtom hos morbidt överviktiga patienter är fortfarande kontroversiell. Många experter anser att sleeve gastrectomy inte på ett tillförlitligt sätt lindrar eller förbättrar GERD-symtomen och att den kan framkalla GERD hos vissa tidigare asymtomatiska patienter. Läppbandsförfarandet är mindre effektivt när det gäller viktminskning och lindring av refluxsymptom och det har en mycket högre långsiktig komplikations- och misslyckandefrekvens.

Resultat

Studier med långtidsuppföljning visade att laparoskopisk antirefluxkirurgi är ett säkert, effektivt och varaktigt behandlingsalternativ för patienter med svår GERD. När den utförs av lämpligt utbildade kirurger kan anti-refluxkirurgin leda till betydande förbättringar av symtom på GERD och livskvalitet.

*Viktminskningens resultat kan variera beroende på individen. Det finns ingen garanti för specifika resultat. Läs hela ansvarsfriskrivningen ”