Akut andningsnödsyndrom

Akut andningsnödsyndrom (ARDS) är en form av akut lungskada och uppstår till följd av en allvarlig lungskada som orsakar alveolär skada på ett heterogent sätt i hela lungan. Det kan antingen bero på en direkt pulmonell källa eller vara ett svar på en systemisk skada.

Terminologi

ARDS har en liknande klinisk presentation och histologiska egenskaper som vid akut interstitiell pneumonit (AIP), med omfattande diffus alveolär skada (DAD). Båda tillstånden representerar sannolikt samma patologi, där AIP förmodligen står för en del av de idiopatiska fallen av ARDS.

Patologi

Lungeskador resulterar i läckage av vätska i alveolerna, vilket leder till icke-kardiogent lungödem och minskad arteriell syresättning.

Diagnosen baseras huvudsakligen på de kliniska kriterier som fastställts av den amerikansk-europeiska konsensuskonferensen 4. Akut respiratoriskt nödsyndrom kännetecknas av följande kriterier 7:

• lungskada med akut debut, inom en vecka efter en uppenbar klinisk insult och med progression av respiratoriska symtom
• bilaterala opaciteter på bilddiagnostik av bröstkorgen som inte kan förklaras av annan pulmonell patologi (e.t.ex. pleurautgjutning, pneumothorax eller noduli)
• respiratorisk svikt som inte förklaras av hjärtsvikt eller volymöverbelastning
• minskad arteriell PaO2/FiO2-kvot
  • lätt ARDS: 201-300 mmHg (≤39.9 kPa)
  • Måttlig ARDS: 101-200 mmHg (≤26,6 kPa)
  • Svår ARDS: ≤100 mmHg (≤13.3 kPa)

Det bör noteras att den kliniska diagnosen av ARDS med hjälp av internationellt accepterade riktlinjer och röntgenbilder av bröstkorgen har visat sig korrelera dåligt med den histopatologiska diagnosen vid obduktion 8,9.

Etiologi

Orsakerna till ARDS kan bero på en direkt lungskada, som kallas pulmonell ARDS, eller extrapulmonell där den utlösande insulten ligger utanför lungorna. Dessa två etiologiska subtyper svarar på olika sätt på mekanisk ventilation. Vissa författare har beskrivit olika radiologiska utseenden i den tidiga fasen mellan de två typerna.

Pulmonella orsaker

• fettemboli
• näradrunkning
• viral pneumoni
• oxygen toxicitet
• rökinhalation
• polymer rökfeber 14
• disseminerad intravaskulär koagulopati
• .
• aspiration av maginnehåll
• aspiration av bariumkontrast
• lungkontusion

Extrapulmonella orsaker

• pankreatit
• brännskador
• trauma
• sepsis
• hypovolemisk chock
• huvudskada
• transfusionsreaktion
• kardiopulmonell bypass
• abdominellt kompartmentsyndrom

Radiografiska kännetecken

Radiografisk bild

Radiografiska fynd på bröstkorgen vid akut andningsnödsyndrom är intespecifika och liknar dem vid typiskt lungödem eller lungblödning. Det finns diffusa bilaterala koalescenta opaciteter (det enda radiologiska kriteriet som definieras av konsensuskonferensen). Tidsmässigt förlopp av ARDS kan hjälpa till att skilja det från typiskt lungödem.

Röntgenbilder från bröstkorgen utvecklas vanligen 12-24 timmar efter den initiala lungsjukdomen som ett resultat av ett proteinhaltigt interstitiellt ödem. Inom en vecka uppstår ett alveolärt lungödem (hyalinmembran) på grund av typ 1-pneumocytskada.

I motsats till kardiogent lungödem, som försvinner som svar på diuretikabehandling, kvarstår ARDS i dagar till veckor. När de första röntgenfynden av ARDS försvinner verkar den underliggande lungan dessutom ha ett retikulärt mönster sekundärt till pneumocytproliferation och fibros av typ 2. 4.

CT

Funktionerna beror på sjukdomsfasen 10.

Första fasen

• lungopacifikation: Ofta visas en anteroposterior densitetsgradient i lungan, med tät konsolidering i de mest beroende regionerna, som övergår i en bakgrund av utbredd glasgrundsdämpning och sedan normal eller hyperexpanderad lunga i de icke beroende regionerna (beskrivs som ett klassiskt utseende 10)
• Den typiska CT-presentationen med bilaterala symmetriska förändringar är vanligare vid extrapulmonell ARDS, medan opaciteterna vid pulmonell ARDS tenderar att vara asymmetriska 11
• glasgrundsdämpning: Ett ospecifikt tecken som återspeglar en övergripande minskning av luftinnehållet i den drabbade lungan. Vid akut ARDS representerar sannolikt ödem och protein i de interstitiella och alveolära utrymmena
• bronkial dilatation inom områden med ground-glass opacification
• Vissa publikationer rapporterar också lungcystor i den tidiga fasen 11

Postulerad orsak till inhomogenitet i utseendet:

• Ökad vikt av den överliggande lungan som orsakar komprimerande atelektasiering bakåt, vilket ger tät opakifiering
• understödd av det faktum att vid lägesförändring från ryggläge till liggande kan täthetsgradienten snabbt omfördelas i enlighet med detta

I de icke-beroende delarna kan lungan ha en normal attenuering, eller så kan den vara lägre om den är mekaniskt ventilerad.

Slutfas och utseende hos långtidsöverlevare

CT-utseende kan vara varierande i denna fas:

• komplett upplösning: kan förekomma i vissa fall
• grovt retikulärt mönster och ground-glass opacification i den främre (icke-beroende) delen av lungorna: anses vara mer typiska CT-utseenden i senare skede
• områden med retikulär och glasgrundopacifikation
• pulmonella cystor av varierande storlek och bullae (utvecklas troligen till följd av långvarig ventilation)

Klassificering

En beskriven metod är Ichikados CT-poängskattning av akut andningsnödsyndrom.

Behandling och prognos

Akut respiratoriskt nödsyndrom medför hög mortalitet på cirka 50 % 2 och många överlevande utvecklar kronisk lungsjukdom, där den skadade lungan läker genom fibros. En minoritet återhämtar sig dock helt.

Historia och etymologi

Det beskrevs första gången 1967 av Dave G Ashbough (fl. 2019) et al 13.