Aggression och impulsivitet vid schizofreni

Aggressivt beteende och impulsivitet förekommer ofta vid paranoid schizofreni och kan förekomma under både akuta och kroniska faser av sjukdomen. Impulsivitet definieras som handling utan planering eller reflektion, och det verkar vara relaterat till ett misslyckande av beteendefiltrering utanför medvetandet.

Patienter med schizofreni kan uppvisa dysfunktionell impulsivitet och impulsiv aggression. Även om de neurobiologiska aspekterna av aggression hos patienter med schizofreni fortfarande inte är väl kända, kan impulsivitet och aggression korrelera med frontala och temporala hjärnavvikelser.2 Psykotiska symtom, som t.ex. vanföreställningar och hallucinationer, med efterföljande misstänksamhet och fientlighet, kan leda till aggressivt beteende. Eller så kan aggressionen vara impulsiv och orsakas av en frustrerande händelse i miljön. Patienterna kan vara mer aggressiva och våldsamma under akuta episoder.3

Skizofrena patienter har mindre insikt, upplever större tankestörningar och har sämre kontroll över sina aggressiva impulser. Komorbiditet med alkohol eller andra missbrukssubstanser är vanligt förekommande och komplicerar agitationen och impulsiviteten. Bland patienter med schizofreni, MDD och bipolär sjukdom har man funnit att risken för mord ökar vid samtidig alkoholmissbruk eller alkoholberoende4 .

Bedömning av impulsivitet och aggressivitet

McNiel och Binder5 kategoriserade riskfaktorerna för aggressivitet i fyra uppsättningar variabler:

– Demografiska eller personliga: våldsam historia, våldsamma hot eller fantasier, ålder, kön, historia av barnmisshandel

– Kliniska: diagnos, relevanta symtom, följsamhet till behandling

– Situationsbundna: Sociala stöd, tillgång till vapen

– Läkare: karaktären på alliansen med patienten, utvärderarens potentiella kognitiva bias

Bedömning genom klinisk historia förblir fortfarande det viktigaste sättet att mäta potentiellt våldsamt beteende hos patienter med schizofreni, även om det fortfarande är omöjligt att med säkerhet förutsäga om en patient kommer att bli aggressiv. Dysfunktionell impulsivitet kan bedömas med många självrapporterande frågeformulär och flera tester av kognitiv förmåga (tabell).

Klinisk hantering av aggression

På grund av aggressionens multidimensionella etiologi kan det vara svårt att fatta behandlingsbeslut. Den underliggande psykosen, dålig impulskontroll och komorbid substansanvändning måste alla hanteras. Dessutom måste de personlighetsdrag som kan ha bidragit till det våldsamma beteendet erkännas. Fientlighet och aggressivt beteende under en psykos kan uppstå när patienter med en tankestörning eller en förföljelsedillusion uppfattar sig själva som hotade. Patienter med paranoida schizofrena manifestationer av misstänksamhet, misstro och ilska kan vara särskilt utmanande för kliniker som måste avstå från att ifrågasätta patientens vanföreställningar.

Kliniker måste se till att det finns en säker plats – för dem själva och för patienten – där de kan träffa patienten. På akutmottagningen kan detta vara en särskild utmaning om det inte finns något särskilt utrymme. En trång plats med många andra somatiska akutmottagningar kan försämra en korrekt hantering av aggressivt och impulsivt beteende. I sådana miljöer är administrering av lugnande medel ofta förstahandsalternativet, medan när lugna rum finns tillgängliga kan det finnas mer utrymme för samarbete mellan läkare och patienter, vilket leder till mindre invasiva ingrepp.

Samarbete med patienten är avgörande, liksom en erfaren personal som kan hantera svåra situationer. Personalen bör respektera protokoll och undvika personliga reaktioner på saker som den agiterade patienten kan göra eller säga; dessutom gäller att ju färre stimuli desto bättre. När det är möjligt bör klinikern förvissa sig om huruvida det finns något substans- och/eller alkoholmissbruk.

Våld av schizofrena patienter kan förebyggas om patienten övervakas noggrant – före, under och efter sjukhusvistelsen. Mer än 50 % av de patienter som lagts in på sjukhus för en första episod av schizofreni och som hade hotat andra hade uppvisat uppenbara tecken på sjukdom i över ett år.6 Efter utskrivningen ökar risken för våld: aggressioner som begås av personer med schizofreni inträffar ofta inom de första månaderna efter utskrivningen från sjukhuset.7 När en patient med schizofreni skrivs ut kan han eller hon bli läkemedelsoberoende, vilket leder till återkommande symtom och en ökad risk för agitation, impulskontroll och eventuell aggressivitet.

Behandlingsmetoder

I en akut situation kan farmakologiska interventioner vara nödvändiga, och klinikern kan utmanas av behovet av att administrera den maximala dosen och samtidigt inte skada patienten. Det är viktigt att övervaka vitala tecken, ge noggrann observation och bedöma agitation i minst 24 timmar. Biverkningar av annars bra lugnande medel kan uppstå eftersom olika föreningar administreras samtidigt eller utöver tidigare administrerade läkemedel.

I den långsiktiga hanteringen av aggressivt beteende ska man förvissa sig om huruvida våldspotentialen kan hanteras med psykoterapi innan man går vidare med läkemedel. Det är viktigt att förmedla empati och autenticitet: om den agiterade patienten känner att han är förstådd och att en god terapeutisk relation är på gång kan han bli mindre misstänksam och defensiv.

Och även om farmakologisk behandling kan hjälpa till att hantera aggressivt beteende hos schizofrena patienter kan det vara svårt att fastställa den direkta effekten av varje läkemedel. Läkemedel används vanligtvis för att upprätthålla impulskontroll och minska aggressivt beteende. Även om de kan inducera paradoxal avhämning är bensodiazepiner, särskilt lorazepam, väl tolererade och inte förknippade med de extrapyramidala biverkningar som vanligtvis förknippas med antipsykotika. Bensodiazepiner är mycket användbara i kombinationsbehandling med typiska eller atypiska antipsykotika.8

I patienter med akut psykos stöds användningen av typiska antipsykotika, särskilt haloperidol, av deras starka evidensbas och den långa och säkra historien för deras intramuskulära formulering. Atypiska antipsykotika kan minska fientlighet på lång sikt. De är också förknippade med en lägre risk för akuta extrapyramidala biverkningar, t.ex. dystoni och akatism, samt en lägre risk för kardiovaskulära biverkningar, t.ex. QTc-förlängning.

Clozapin, olanzapin, risperidon, aripiprazol, ziprasidon och asenapin är de atypiska antipsykotika som oftast används vid långtidsbehandling av fientlighet, impulsivitet och aggression hos patienter med schizofreni. De som finns tillgängliga i oral upplösningsform är särskilt användbara för att underlätta administreringen (undviker sväljning). Intramuskulära formuleringar av atypiska antipsykotika är också fördelaktiga för behandling av aggressivt och impulsivt beteende hos schizofrena patienter. Långverkande injicerbara formuleringar av antipsykotika finns tillgängliga för långtidsbehandling av patienter med schizofreni och schizoaffektivt syndrom.9 Dessa formuleringar är särskilt fördelaktiga för patienter som kan ha problem med att följa medicineringen.

Clozapin minskar fientligt, aggressivt och våldsamt beteende vid behandling av ihållande aggression hos patienter med schizofreni. Det utgör det bästa läkemedelsvalet på lång sikt. I en studie, efter behandling med klozapin, minskade poängen på fientlighetspunkten i Positive and Negative Syndrome Scale hos 157 patienter med behandlingsresistent schizofreni10. Clozapin används dock inte vid akuta episoder eftersom dosen måste titreras långsamt under de tre första behandlingsveckorna och det är troligt att dess antiaggressiva effekt inte är relaterad till dess antipsykotiska effekter.

Motionella stabilisatorer – antikonvulsiva medel och litium – förskrivs ofta också i kombination med antipsykotika. Komorbiditet med missbruk ökar risken för våldsamt beteende. Atypiska antipsykotika och bensodiazepiner rekommenderas för schizofrena patienter med missbrukskomorbiditet. (Bensodiazepiner är säkra och effektiva lugnande medel som inte skapar problem med beroende i den akuta fasen, särskilt när patienten övervakas noga). Noterbart är loxapin, ett typiskt antipsykotikum, som nu finns tillgängligt för behandling av agitation i inhalationsform. Enligt preliminära bevis minskar agitationen inom 2 minuter efter administrering och effekterna av en enda dos varar upp till 24 timmar.11

Slutsats

Aggressiva och impulsiva beteenden vid schizofreni innebär många kliniska utmaningar. Det bästa sättet att minska risken för aggression är med adekvat behandling av schizofreni.1 Att använda ett av de många verktygen (tabell) för att bedöma en patients agitation/hostilitet kan hjälpa psykiatrin att fatta behandlingsbeslut som minskar risken för aggression. Korrekt utbildning av personalen och en strukturerad, lugnande miljö kan lätt minska risken för våld och förbättra resultaten, vilket garanterar säkerheten för både personal och patienter. Förståelse för behandlingsprotokoll ger kliniker kunskap för korrekt hantering och ger patienterna bättre lösningar med eventuellt mindre invasiva ingrepp.

Offentliggöranden:

Dr Pompili är professor i suicidologi vid institutionen för neurovetenskap, psykisk hälsa och sinnesorgan vid Sapienza-universitetet i Rom och föreståndare för centret för suicidprevention vid Sant’Andrea-sjukhuset i Rom. Dr Fiorillo är docent vid avdelningen för psykiatri vid Neapels universitet SUN, Neapel, Italien. Författarna rapporterar inga intressekonflikter som rör ämnet för denna artikel.

1. Torrey EF. Stigmatisering och våld: är det inte dags att koppla ihop punkterna? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Kliniska korrelat till senare våld och kriminella brott vid schizofreni. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Förhållandet mellan akuta psykiatriska symtom, diagnos och kortsiktig risk för våld. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Farligt beteende före första intagningen för schizofreni. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Våldsamt och olagligt beteende hos mentala patienter omprövat. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Behandling av aggressioner på den psykiatriska akutmottagningen. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. Prospektiv, öppen studie av långverkande injicerat risperidon jämfört med orala antipsykotika hos 88 kroniskt psykotiska patienter. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. Effekter av klozapin, olanzapin, risperidon och haloperidol på fientlighet hos patienter med schizofreni. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Snabb akut behandling av agitation hos patienter med bipolär I-syndrom: en multicenter, randomiserad, placebokontrollerad klinisk prövning med inhalerat loxapin. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Föreslagna skalor för fientlighet och farisaic-virtue för MMPI. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. An inventory for assessing different kinds of fientlighet. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Manual of the Hostility and Direction of Hostility Questionnaire (HDHQ). 3rd ed. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Vredevåld och psykisk störning: utveckling och validering av ett bedömningsförfarande. Presented at: Presentation: Meeting on Risk Special Studies; September 1975; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. Metoder för tillförlitlig longitudinell observation av beteende. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. Systematiska omvårdnadsobservationer av psykopatologi. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: a 26-item scale for recording nursing observations of patients’ mood and behavior. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. En akut psykiatrisk bedömningsskala för den kliniska bedömningen av funktionellt störda inneliggande patienter. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profiler av aggression bland psykiatriska patienter. II. Kovariater och prediktorer. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. Ett självskattningsmått för våldsrisk, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. Suicide and Aggression Survey: a semistructured instrument for the measurement of suicidality and aggression. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.