8 vanliga frågor om omskärelse av nyfödda

I USA är omskärelse det fjärde vanligaste kirurgiska ingreppet – efter avlägsnande av grå starr, kejsarsnittsförlossning och ledbyte.1 Detta ingrepp, som har anor, väljs av medicinska, personliga eller religiösa skäl. Den utförs på 77 % av de män som är födda i USA och på 42 % av de män som är födda på annat håll och som bor i det här landet.2 Huruvida den utförs beror inte bara på föräldrarnas ras, etniska bakgrund och religion utan även på regionen: Omskärelsefrekvensen i USA varierar från 74 % i mellanvästern till 30 % i väst, och däremellan ligger nordost (67 %) och syd (61 %).3

Omskärelse är inte okontroversiellt. Vissa hävdar att det är onödig kosmetisk kirurgi, att det är könsstympning, att patienten inte kan välja det eller motsätta sig det, eller att det minskar den sexuella tillfredsställelsen.

I den här artikeln går jag igenom 8 vanliga frågor om omskärelse och ger databaserade svar på dem.

Skall en nyfödd omskäras?

I många år var de medicinska fördelarna med omskärelse vetenskapligt tvetydiga. Eftersom det inte fanns några tydliga svar ansåg vissa att föräldrarna borde basera sitt beslut för eller emot omskärelse inte på någon potentiell medicinsk fördel utan snarare på sin familjetradition eller religiösa tradition, eller på en social standard, det vill säga vad majoriteten av familjerna i deras samhälle gör.

Under de senaste 20 åren har allt fler bevis visat att det finns verkliga medicinska fördelar med omskärelse. År 2012 utfärdade American Academy of Pediatrics (AAP), som tidigare varit neutral i frågan, en arbetsgruppsrapport där man drog slutsatsen att hälsofördelarna med omskärelse uppväger riskerna och motiverar tillgång till ingreppet.3,4 Rapporten stannade dock för att rekommendera omskärelse.

Motståndare har uttryckt flera farhågor om omskärelse. För det första säger de att det är smärtsamt och onödigt, och att utföra det när livet precis har börjat tar beslutet från den blivande vuxne, som kanske vill vara oomskuren som vuxen men som inte kommer att ha någon möjlighet att göra det. För det andra säger de att omskärelse kommer att minska den vuxnes sexuella njutning. Det finns dock inga bevis för att detta sker, och det är oklart hur påståendet skulle kunna verifieras på ett adekvat sätt.5

Vad är den bästa smärtlindringen vid omskärelse?

Och även om omskärelse under tidigare årtionden ofta utfördes utan någon analgesi, är analgesi numera standard i USA. AAP:s arbetsgrupp för omskärelse formaliserade denna standard i ett policyuttalande från 2012.4 Vid omskärelse av nyfödda kan analgesi ges i form av analgetisk kräm, penisringblock eller dorsalnervblock.

Analgetisk EMLA-kräm (en blandning av lokalbedövningsmedel, t.ex. lidokain 2,5 %/prilokain 2,5 %) är lätt att använda, men är minimalt effektiv när det gäller att lindra smärta vid omskärelse6 , även om vissa undersökare har rapporterat att den är effektiv jämfört med placebo.7 När den analgetiska krämen används appliceras den 30 till 60 minuter före omskärelse.

Både penilringblock och dorsalnervblock med 1 % lidokain är lätta att administrera och är mycket effektiva.8,9 De används bäst med buffrat lidokain, vilket delvis lindrar den sveda som uppstår vid injektion. Med båda metoderna är det bättre ju mindre nål som används (helst 30 gauge).

Dessa 2 blockmetoder har olika injektionsställen. För ringblockering ges små mängder lidokain (1 till 1,5 ml) i en serie injektioner runt hela omkretsen av penisbasen. Den dorsala blocket riktar sig mot de två dorsalnerverna som ligger klockan 10 och klockan 2 vid penisbasen. Epinefrin, med tanke på dess vasokonstriktiva egenskaper och risken för nekros, bör aldrig användas tillsammans med lokal analgesi för penisinfiltration.

Analgesi kan kompletteras med komfortåtgärder, till exempel en napp, sockervatten, försiktig gnidning av pannan och lugnande tal. 10

Relaterad artikel:
Cirkumskärelse försvårar virussjukdomar. Kommer oppositionen att blekna?

Vilka förhållanden krävs för säker omskärelse?

Då omskärelse inte är medicinskt nödvändig och inte behöver ske under dagarna omedelbart efter födseln bör den endast utföras när förhållandena är optimala:

• En barnläkare eller annan behandlare måste först undersöka det nyfödda barnet.
• Den nyfödde måste vara fullgången, frisk och stabil.
  • Den bästa tidpunkten för omskärelse av ett för tidigt fött barn är precis innan det skrivs ut från intensivvårdsavdelningen.
• Penisens storlek måste vara normal och utan anatomiska defekter – ingen mikropenis, hypospadi eller penoscrotala band.
• Den nedre bukfettsbulten får inte vara så stor att den gör att skaftets hud täcker det utsatta penishuvudet.
• Om det finns en familjehistoria av en blödningsstörning måste det nyfödda barnet utvärderas med avseende på denna störning före omskärelsen.
• Den nyfödde måste ha fått sin vitamin K-spruta.

Vad är den bästa omskärelsemetoden?

Omskärelse kan utföras med omskärelseklämman Gomco, omskärelseklämman Mogen eller omskärelseanordningen PlastiBell. Varje anordning fungerar bra, ger utmärkta resultat och har sina plus och minus. Behandlare bör använda den anordning som de är mest bekanta och bekväma med, vilket sannolikt är den anordning som de använde under utbildningen.

I USA är Gomco-klämman kanske den mest använda anordningen. Den ger goda kosmetiska resultat och dess ”klocka” av metall skyddar hela penishuvudet. Av de tre metoderna är det dock den svåraste – den delvis skurna förhuden måste träs in mellan klockan och klämramen innan klämman dras åt. I många fall blöder det också vid penisfrenulum.

Mogen-klämman, en annan vanligt förekommande anordning, används också vid traditionella judiska omskärelser. Av de tre metoderna är den snabbast, ger bäst hemostas och är förknippad med minst obehag.10 För dem som inte är bekanta med metoden kan det verka som om det finns en risk för amputation av ollonet, men i själva verket finns det praktiskt taget ingen risk, eftersom en fördjupning på klämmans penissida skyddar ollonet.

PlastiBell-anordningen är mycket lätt att använda, men den måste sitta kvar tills förhuden blir nekrotisk och klockan och förhuden faller av av sig själv – en process som tar 7 till 10 dagar. Många föräldrar ogillar denna metod eftersom slutresultatet inte är omedelbart och de måste ta itu med ett medicinskt redskap under den nyföddes första vecka hemma.

Electrocautery rekommenderas inte. Vissa kliniker, särskilt urologer, använder elektrokauteri som skärmekanism vid omskärelse. En genomgång av litteraturen visar dock att elektrokauteri inte har studerats mot traditionella tekniker och att olika betydande komplikationer – genomskuret penishuvud, allvarliga brännskador, meatal stenos – har rapporterats.11,12 Det är definitivt inte ett vanligt förfarande för neonatal omskärelse.

Utvärdera penisens anatomi för avvikelser

För att utföra någon omskärelse bör penishuvudet undersökas för att utesluta hypospadi eller andra penisavvikelser. Detta beror på att förhuden används vid vissa reparationsförfaranden av penis. Barnläkaren bör göra en första undersökning av penis vid den formella nyföddhetsundersökningen inom 24 timmar efter förlossningen. Den läkare som utför omskärelsen bör undersöka penisen på nytt precis innan ingreppet påbörjas – genom att skjuta tillbaka förhuden så mycket som möjligt – samt under ingreppet, när förhuden lyfts bort från penishuvudet men innan förhuden skärs av.

Läs om hur man säkerställer det bästa resultatet av omskärelse.