Överlappning mellan myofasciellt smärtsyndrom och fibromyalgi och nya tankar om de myofasciella triggerpunkternas roll

Myofasciellt smärtsyndrom och fibromyalgi är vanliga former av muskuloskeletala smärtor som ofta förväxlas med varandra, inte bara på grund av att de har liknande symtom, utan också på grund av att de ofta förekommer hos samma patient, vilket kan leda till svårigheter vid differentialdiagnostik och behandling.

Fibromyalgi diagnostiserades tidigare med hjälp av 1990 års kriterier från American College of Rheumatology (ACR) (http://1.usa.gov/KRiJWi), som krävde att läkare utförde ett Tender Point Test, en fysisk undersökning som fokuserar på 18 specificerade ömma punkter i hela kroppen. Diagnosen ställdes när smärta hade funnits i kroppens alla fyra kvadranter i över tre månader och minst 11 av dessa 18 punkter framkallade smärta vid digital palpation. ACR-kriterierna från 1990 tog inte hänsyn till andra symtom än smärta. År 2010 publicerades en preliminär ny uppsättning ACR-kriterier i Arthritis Care & Research (http://bit.ly/KRLXEr), där Tender Point Test hade ersatts av en bedömning av smärta (dvs. antalet smärtsamma områden från en checklista med 19 specificerade områden) och allvarlighetsgraden av andra symtom (inklusive trötthet, uppvaknande utan att vara utvilad och kognitiva problem) under den senaste veckan. En anledning till att patienter med fibromyalgi upplever ett antal andra symtom än smärta föreslogs i en studie av Geisser och kollegor (http://1.usa.gov/KRM2b8) som fann att fibromyalgi är förknippad med central sensibilisering.

Till skillnad från smärta vid fibromyalgi är smärtan vid myofasciellt smärtsyndrom mer lokaliserad eller regional (längs muskeln och de omgivande fasciavävnaderna) och förknippad med lokaliserade små överkänsliga knölar (dvs. spända band), så kallade myofasciella triggerpunkter.

Under årens lopp har det i litteraturen gjorts försök att skilja mellan de ömma punkter som förknippas med fibromyalgi (http://1.usa.gov/NprJ62) och de triggerpunkter som förknippas med myofasciellt smärtsyndrom (http://1.usa.gov/M7MrHW). Många forskare använder dock termerna synonymt och många patienter har både ömma punkter och triggerpunkter, vilket skapar förvirring och komplicerar diagnosen. ”Jag har länge hävdat att tender points och triggerpunkter är en och samma sak”, säger Robert M. Bennett, MD, professor i medicin och omvårdnad vid Oregon Health and Science University.

Resultaten av en studie som publicerats av Ge och kollegor (http://1.usa.gov/LTDmTs) tyder på att smärta vid fibromyalgi till stor del kan bero på aktiva (jämfört med latenta) myofasciella triggerpunkter. I den här studien ombads 30 patienter med fibromyalgi och 30 friska ålders- och könsmatchade kontroller att rita in alla områden med deras aktuella spontana smärta på en anatomisk karta och bedöma den totala intensiteten av deras smärta. Platsen för alla aktiva triggerpunkter fastställdes sedan hos fibromyalgipatienterna med hjälp av manuell palpation. Totalt 308 aktiva triggerpunkter hittades hos de 30 patienterna med fibromyalgi, och 305 av dessa bekräftades av spontan elektrisk aktivitet som visades med hjälp av elektromyografi med nål. Platserna för dessa 308 aktiva myofasciala triggerpunkter speglades sedan på de 30 friska kontrollerna som ett hjälpmedel för att identifiera latenta triggerpunkter, och spontan elektrisk aktivitet hittades i 304 av dessa latenta punkter. Författarna drog slutsatsen att de flesta av de känsliga punkterna var triggerpunkter, med lokal och hänvisad smärta från aktiva triggerpunkter som delvis reproducerade det övergripande spontana smärtmönstret. Det totala antalet aktiva triggerpunkter var positivt korrelerat med den spontana smärtintensiteten vid fibromyalgi. Denna studie gav bevis för betydelsen av aktiva triggerpunkter, som kan fungera som perifera generatorer av fibromyalgiessmärta, och författarna föreslog att inaktivering av aktiva triggerpunkter kan vara ett alternativ för behandling av fibromyalgi.

Fyndet av Ge och kollegor har replikerats av Alonso-Blanco och kollegor (http://1.usa.gov/KEvy87), som också fann att utbredd smärtöverkänslighet hos fibromyalgipatienter var relaterad till ett ökat antal aktiva myofasciala triggerpunkter.

I en ledarartikel från 2011 (http://1.usa.gov/Kn05Zo) beskrev Bennett tekniken för att skilja mellan aktiva triggerpunkter (som hittas hos patienter med fibromyalgi) och latenta triggerpunkter (som finns hos friska individer). ”En försiktig palpation bör utföras tvärs över muskelfibrernas riktning för att identifiera ett område med ömhet och nodularitet (det vill säga det spända bandet). Fortsatt fast palpation av en myofasciell triggerpunkt i minst 5 sekunder krävs för att framkalla den typiska fördelningen av hänvisad smärta. En aktiv myofasciell triggerpunkt kan härledas om ett fast tryck över det spända bandet reproducerar patientens spontana smärtsymptom. Om smärtsymptomen inte reproduceras betecknas det ömma området som en latent triggerpunkt.”