Är lymfom botbart? – Hematologisk cancer

Förstå dess prognos!

Lymfom är cancer i lymfsystemet (lymfsystemet) som är en integrerad del av vårt immunförsvar och utgör ett nätverk av lymfkärl som går genom hela kroppen. Detta lymfsystem består av lymfkärl, kanaler och noder i vilka lymfvätskan cirkulerar. Andra lymfatiska vävnader i kroppen är t.ex. tonsiller på baksidan av munnen, mjälte och thymuskörteln.

De viktigaste komponenterna i lymfatiska vävnader är celler som kallas lymfocyter (en typ av WBC). De två viktigaste typerna av lymfocyter är B-lymfocyter och T-lymfocyter, som båda fungerar för att bekämpa infektioner och eliminera antigener.

Lymfom är en blodcancertyp som utvecklas med okontrollerad tillväxt av dessa vita blodkroppar, lymfocyterna. Lymfom är inte en enda sjukdom utan avser en heterogen grupp av hematologiska maligniteter som är förknippade med det lymfatiska systemet. Det står för cirka 3 % av alla cancerformer.

Denna cancertyp kan börja var som helst i lymfsystemet, men börjar oftast i noderna på halsen, bröstet eller under armarna. De onormala lymfocyterna i lymfom kan ansamlas vilket resulterar i en svullen lymfkörtel, som oftast uppträder i halsen eller under armen.

I stort sett finns det två huvudtyper av lymfom – Hodgkins lymfom och Non-Hodgkins lymfom. De kan också klassificeras baserat på platsen för förekomsten (kutant lymfom, CNS lymfom) eller tillväxthastighet (långsamt växande/indolent och aggressivt lymfom), det finns över 50 olika typer av lymfom.

Symtom på lymfomcancer :

Symtomen kan vara vaga och kan uppträda som symtom som efterliknar andra sjukdomar. Å andra sidan kan låggradiga förbli asymtomatiska.

Utvidgade lymfkörtlar

Det kan hittas oavsiktligt på en skanning när den utförs för andra indikationer.

Fiber, svettningar eller klåda i huden

Omkring 20 % av alla patienter med Hodgkins lymfom uppvisar feber, svettningar eller klåda i huden vid tidpunkten för diagnosen, utöver en förstorad lymfkörtel i nacken eller i bröstet. Man har observerat att 10-20 % av patienterna med begränsad sjukdom och cirka 70 % av patienterna med avancerad sjukdom, uppvisar symtom som inkluderar oförklarlig feber >38gradC, dränerande nattsvettningar.

– Oförklarlig viktnedgång >10 % av kroppsvikten

– Hosta eller andningssvårigheter

Om man påverkar magen eller det centrala nervsystemet kan symtomen inkludera illamående, kräkningar, kramper osv. Att känna igen lymfcancer är därför en utmanande uppgift.

Det finns olika svar på specifika typer av lymfombehandling, därför är en definitiv diagnos av typen nödvändig för att ge rätt behandling för bästa resultat. När lymfomdiagnosen är fastställd hjälper en stadieutredning, som vanligtvis innefattar en CT- eller PET-skanning, benmärgsbiopsi och andra blodprover, till att fastställa i vilken utsträckning sjukdomen har spridit sig i kroppen. Staging är också en viktig parameter i prognosen och för att förutsäga utgången av sjukdomen.
Till skillnad från andra cancerformer är det dock inte den enda prognostiska faktorn, eftersom det i fallet med lymfom har visat sig att även sjukdomar i ett avancerat stadium har en hög botningsfrekvens.

Är lymfom botbart?

Lymfom är ofta botbart, särskilt i de första stadierna. Av de många faktorer som påverkar prognosen och överlevnadsgraden för lymfom av HL- eller NHL-typ är de viktigaste patientens ålder, sjukdomens stadium, dess typ (indolent eller aggressivt), LDH-nivåer i serum och allmänna hälsoparametrar.

De olika stadierna av lymfom indikerar det område där lymfomet är närvarande, dess framskridande och dess spridning till andra möjliga områden. Det finns vissa skillnader i lymfomstadierna mellan dess olika typer som att det varierar något mellan barn och vuxna för non-hodgkinlymfom hos barn (är detsamma för HL). Stagningen av kutana (hud) lymfom och kronisk lymfatisk leukemi (CLL) varierar också med stagningen av hodgkins typ.

Steg 4 är det högsta stadiet av lymfomets framfart i din kropp. För att behandla detta kan din läkare föreslå kemoterapi, tillsammans med en kombination av hög läkemedelsdos eller rekommendera stamcellstransplantation beroende på din övergripande diagnos.

Kan lymfom botas helt?

När du får diagnosen lymfom kommer din läkare att planera din behandling utifrån din sjukdomshistoria, den typ av lymfom som har diagnostiserats och dess stadium samt i vilken utsträckning det har påverkat andra organ. Även om din kropp reagerar väl på behandlingen finns det chanser till remission, och först när konsulten är säker på att det inte finns några spår av sjukdomen kvar informerar de dig om ett fullständigt botande.

Enligt rapporter från patienter i USA är den relativa femåriga överlevnaden med Non-Hodgkin-lymfom 72,7 % och den för patienter med Hodgkin-lymfom 87,4 %. Enligt en Globocan-rapport från 2012 är förhållandet mellan dödlighet och incidens i Indien 69,7 %, vilket tyder på en dålig övergripande femårsöverlevnad som ligger under det globala genomsnittet. Patienter med högre stadier av cancertillväxt har dock jämförelsevis lägre överlevnadsprocent från dem som föregår dem, vilket innebär att chansen till överlevnad minskar med ökningen av cancerstadiet.

Med de olika typerna av NHL varierar fullständig bot och överlevnad individuellt med dess respektive subtyper. Det kan visa sig vara dödligt för patienter som får tidiga återfall eller som inte svarar bra på behandlingen. För långsamt växande lymfom kan standardkemoterapi kanske inte bota patienten, men de har en längre överlevnad. För de snabbväxande lymfomen kan däremot kombinationskemoterapi bota sjukdomen väl.

Lymfom i Indien Scenario

Den uppskattade dödligheten på grund av NHL är högre i Indien än i Nordamerika eller Västeuropa. Förseningar i diagnostik och behandling, felaktig diagnos, olämplig och suboptimal behandling är möjliga orsaker till de dåliga resultaten i Indien. Incidensen av lymfom är större hos män än hos kvinnor.

I Indien är förhållandet mellan män och kvinnor när det gäller HDL 5,5: 1. Non-Hodgkins-typen är vanligare än HDL. Enligt Globocan (2012) är den uppskattade incidensen av non-Hodgkins lymfom (NHL) 5/100 000 (385 741 nya fall), med en dödlighet på 2,5/100 000 (199 630 dödsfall) i världen. Incidensen av Hodgkins lymfom är cirka 1 på 25 000 och en av åtta är ett Hodgkinlymfom.

Med den långsamma ökningen av incidensen av cancer i Indien, inklusive lymfom, kommer den uppenbara frågan att vara är lymfom botbart eller vilka är de prognostiska faktorerna för denna sjukdom?

Prognostiska faktorer hjälper till att förutsäga om en persons cancer kommer att reagera väl på en specifik behandling. Ett internationellt prognostiskt index (IPI) har utvecklats när det gäller lymfom för att förutsäga patientens resultat. Detta verktyg eller denna modell utvecklades med hänsyn till faktorer som kan delas in i faktorer som är relaterade till sjukdomen, faktorer som är relaterade till patienten och faktorer som är relaterade till behandlingen. Detta utvecklades främst för att beräkna en poäng för aggressivt eller höggradigt lymfom. De är dock användbara även för låg- och intermediärt lymfom. En poäng på 1 tilldelas varje parameter inklusive – Ålder >60 år, LDH är förhöjt, mer än 1 extranodalt område, prestationsstatus (ECOG-poäng 2-4) och Ann Arbor-stadium (III eller IV). Beroende på den totala poängen förutspåddes andelen återfallsfri och övergripande 5-årsöverlevnad.

Då det finns många subtyper av lymfom, i syfte att förstå prognos och prognostiska faktorer i sjukdomsutfallet, kan Hodgkins lymfom tjäna som ett fall här i den här artikeln.

Prognostiska faktorer i Hodgkins lymfom:

Hodgkins lymfom har en av de högsta botningsfrekvenserna (80-90 %). Ca 15=20 % av patienterna kan dock förbli resistenta mot cytotoxisk behandling eller få återfall efter primärbehandling. Prognostiska faktorer som vävnadsbiomarkörer, antalet tumörinfiltrerande makrofager, cytokin- och kemokinnivåer i kroppen och DNA/RNA-profil har visat sig lovande när det gäller att förutsäga risken för misslyckad behandling.

Några av de prognostiska faktorer som är värdefulla för att fatta beslut om behandlingsprotokoll är bland annat-

• • Tumörens stadium:

Sjukdomsstadium, förekomsten av en skrymmande tumör som upptäcks under stadieindelningen är en negativ prediktor för utfallet. Mätningen av bulk är begränsad till en enda största massa. Det kan dock underskatta den totala tumörbördan hos patienter med diffus sjukdom. Spridning av HL till extra lymfatiska organ är också förknippat med dåligt utfall.

• • Patientens ålder:

Åldern påverkar prognosen på två sätt. För det första är äldre ålder förknippad med högre samsjuklighet och sämre tolerabilitet av kemoterapeutiska regimer till skillnad från yngre patienter. Dessutom är ålder också intrinsikaliskt förknippad med tumörbiologi, eftersom HL är förknippad med bimodal åldersfördelning. Standardbehandlingen av HL (ABVD) bestående av (A)adriamycin (även känt som doxorubicin/(H)hydroxydaunorubicin, betecknat som H i CHOP, rekommenderas inte till patienter som är äldre än 70 år. På samma sätt rekommenderas inte heller intensifierade regimer som BEACHOP-doseskalerad regim för patienter över 60 år på grund av pulmonell toxicitet. I sådana situationer kan ett antikroppskonjugat vara ett bättre alternativ för patienter över 50 år.

• • Patientens kön:

Det har observerats att män har en högre incidensfrekvens samt sämre prognos jämfört med kvinnor när det gäller HL. Det spekuleras i att läkemedlets farmakokinetik och könsskillnader i ämnesomsättningen av läkemedel (ABVD-regim) kan utgöra en möjlig ledtråd till hur kvinnor reagerar olika på behandlingen.

• • Hematologiska parametrar:

Omkring 40 % av HL-patienterna upplever anemi. Gränsen för prognos är Hb-nivåer <10,5 g/dl. En lägre nivå av hemoglobin är förknippad med förhöjda nivåer av IL-6 och förändringar i järnmetabolismen och är därför en viktig prognostisk faktor. En förändring av antalet WBC-celler är också en välkänd prognostisk faktor. För lymfocytopeni är gränsvärdet mindre än 8 % eller 600/mikroL. På samma sätt är antalet infiltrerande makrofager i HL starkt associerat med prognosen.

• • Serumalbumin:

Lägre albuminnivåer i serum är associerade med mycket dåligt resultat vid lymfom. Cut-off score för prognos är albuminnivåer på 4,0 g/dl. Förekomsten av albumin är associerad med dålig leverfunktion samt syntes av cytokiner.

• • Beta2-mikroglobulin:

Beta2-mikroglobulin är ett protein som utsöndras hos alla friska individer av B-celler och utsöndras via njurarna. Eftersom inflammatoriska cytokiner vid HL är höga stimulerar de produktionen av beta 2 mikroglobulin i stora mängder. Därför är förhöjda nivåer av beta 2-mikroglobulin, som vanligen återfinns hos cirka 5-30 % av de diagnostiserade patienterna, beroende på stadium, kända för att vara en viktig prognostisk faktor när det gäller återfall i sjukdomen.

• • Andra faktorer:

Förutom ovanstående prognostiska faktorer bidrar även cytokinnivåer (IL-10, IL-6, CD30, TNF etc.), även kallade inflammatoriska markörer, till att förstå sjukdomsprognosen.

Genetiska markörer eller kromosomavvikelser som studerats i HRS-cellerna (Hodgkin- och Reed Sternberg-celler, som är karakteristiska för HL), t.ex. mutationer i bcl2-genuttrycket (ett regleringsprotein som reglerar celldöd eller apoptos, är också förknippat med dålig prognos.

Prognostisk faktor vid val av behandlingsprotokoll:

Det bästa behandlingsprotokollet väljs utifrån flera prediktiva såväl som prognostiska faktorer. Vid indolent lymfom kan även vaksam väntan rekommenderas.

Strålebehandling används när lymfkörtlarna är lokaliserade. När kemoterapi eller strålning ges kan det förstöra benmärgscellerna, och en benmärgstransplantation kan också vara motiverad. Dessa benmärgsceller hjälper till att återställa friska celler i kroppen. Nya och förbättrade terapier/biologier inklusive monoklonala antikroppar (Rituxan ®), radioimmunoterapi och cytokinbehandling som IL-2 utforskas i stor utsträckning för behandling av lymfom.

Förbättra utfallet

Det finns en uppsjö av prognostiska faktorer för lymfom. I och med tillkomsten av nya effektiva behandlingar och utvecklingen inom vetenskapen om biomarkörer och cancergenetik, håller man på att nå ett nytt samförstånd om hur man ska integrera nya forskningsdata och förståelsen av prognostiska faktorer för att på ett meningsfullt sätt komma fram till ett lämpligt behandlingsprotokoll. Det säger sig självt att prognostiska faktorer bör bidra till att stratifiera behandlingen enligt riskprofilen och identifiera patienter som riskerar att misslyckas. Om denna kunskap inte tillämpas korrekt är det troligt att en del av de prognostiska faktorer som tidigare ansågs vara viktiga kan bli meningslösa när moderna framgångsrika behandlingar används. Därför måste värdet av prognostiska faktorer uppdateras med jämna mellanrum och sedan anpassas till nya framväxande biomarkörer.

Det finns hopp för lymfom-patienter, eftersom forskningen inom immunterapi sprider nya och effektiva terapier. Dessa kan på varierande sätt uppväga de negativa effekterna av vissa ogynnsamma kliniska bestämningsfaktorer.