Substituição do Enxerto Composto da Raiz Aórtica, Aorta Ascendente e Arco Aórtico Proximal

Introdução e Estratégia Geral

Existem várias indicações para reparar a raiz da aorta e a aorta ascendente. A mais frequente é a dilatação aneurismática da raiz da aorta ± aorta ascendente que está associada à disfunção da valva aórtica (em geral regurgitação). Neste caso, as cúspides da valva aórtica podem ser fundamentalmente normais, mas há perda da junção sinotubular por causa da dilatação da aorta. Isto pode levar à coaptação insuficiente das cúspides e, portanto, causar regurgitação valvar. Em outros pacientes, as cúspides da valva aórtica podem ser anormais devido à morfologia bicúspide (verdadeira valva bicúspide ou pseudo-bicúspide) e a doença está associada a uma aorta ascendente aumentada. Quando a indicação primária para operar no paciente é a doença da valva aórtica ou revascularização miocárdica, a aorta ascendente é normalmente substituída de forma muito liberal (isto significa que se o diâmetro for maior que 4,5 cm). Outra situação que requer a correção da raiz aórtica e da aorta ascendente é o paciente que apresenta estenose valvar aórtica grave (valva aórtica bicúspide ou tricúspide) e com dilatação pós-estenótica da aorta ascendente. Nesta categoria de pacientes, se a junção sinotubular for mantida e o diâmetro da raiz aórtica ao nível dos seios de Valsalva não exceder 4 cm, o autor geralmente procede com a troca da valva aórtica e supracoronária da aorta ascendente em separado com um enxerto protético.

Durante a última década, o autor tem sido cada vez mais agressivo na substituição da aorta ascendente completa e tem usado um curto período de parada hipotérmica leve muito liberalmente para realizar a anastomose distal sem pinça cruzada aórtica. As principais vantagens desta estratégia são: uma reparação mais completa da aorta ascendente e uma conclusão mais fácil da anastomose distal ao nível da anastomose do arco aórtico proximal. A experiência da instituição do autor com parada circulatória hipotérmica moderada (temperatura central 28-30°C e temperatura timpânica 22-24°C) tem sido muito encorajadora, com uma taxa de complicações neurológicas abaixo de 2% para cirurgia eletiva.

Avaliação pré-operatória de pacientes que necessitam de cirurgia da raiz da aorta e arco aórtico ascendente ± proximal geralmente inclui um ecocardiograma transtorácico, e uma tomografia de angio-correção ou ressonância magnética para obter todas as informações necessárias sobre toda a aorta torácica. Uma descrição adequada da dilatação da aorta é necessária para planejar o procedimento de forma otimizada, especialmente o nível da anastomose distal. Em pacientes com idade inferior a 40 anos e sem qualquer calcificação das artérias coronárias na tomografia cardíaca, a angiografia não é realizada. Entretanto, esta investigação é realizada em todos os pacientes com fatores de risco cardiovascular significativos e naqueles com mais de 40 anos.

Vignetas Clínicas

No primeiro vídeo, é demonstrada a técnica de substituição da raiz da aorta por um enxerto composto (Vídeo 1). O paciente tinha 45 anos de idade e sofria de dilatação ânulo-aórtica com regurgitação valvar aórtica grave. O anel tinha 29 mm de diâmetro e havia numerosas fenestrações ao nível das três comissuras. O autor sentiu que foi indicado um procedimento de David, mas o paciente insistiu em receber a opção mais definitiva, ou seja, uma válvula mecânica. Foi realizada a ressecção da raiz da aorta e da valva aórtica e excisão dos orifícios coronários com uma pequena borda de tecido aórtico. Um enxerto composto de 27 mm foi dimensionado e a fixação ao nível do anel aórtico foi realizada com suturas interrompidas de Ethibond 2.0 com fio de teflon. Os pontos foram feitos a partir do lado ventricular. Alternativamente os pontos podem ser feitos de fora para dentro, deixando os pontos fora da aorta (isto é particularmente útil para estreitar um pouco o anel aórtico). As artérias coronárias foram reimplantadas com suturas contínuas de Prolene 6.0, começando com o óstio esquerdo. Para controlar a hemostasia, a cardioplegia é instilada no enxerto aórtico e o selante de fibrina (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, EUA)) pode ser utilizado. Finalmente é realizada a anastomose distal, a pinça cruzada é removida e a desarejação cuidadosa é feita através da punção da agulha do enxerto protético e insuflação de CO2 no campo operatório.

O segundo vídeo ilustra a técnica de substituição da válvula aórtica e do enxerto supracoronário separados em um homem de 68 anos de idade, que apresentava estenose aórtica grave combinada com regurgitação moderada e dilatação pósstenótica da aorta ascendente (Vídeo 2). As dimensões da raiz aórtica eram praticamente normais, com diâmetro de 3,8 cm ao nível dos seios nasais de Valsalva e a junção sinotubular estava bem preservada. A este nível, a qualidade da parede da aorta era excelente. A cardioplegia seletiva foi administrada nas artérias coronárias. A substituição da valva aórtica foi realizada com uma prótese biológica Edwards Lifesciences (Irvine, Califórnia, EUA) Perimount Magna Ease 25 mm e a substituição do enxerto supracoronário foi realizada com uma prótese Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Escócia, Reino Unido) 28 mm (10 mm de lado). A anastomose distal foi feita primeiro, depois o enxerto foi cortado no comprimento adequado e a anastomose proximal foi feita por último. Nenhum material de reforço foi utilizado para as anastomoses. O tempo total de pinça cruzada foi de 52 minutos, incluindo uma parada circulatória hipotérmica leve de oito minutos e perfusão cerebral anterógrada de cinco minutos. A paciente se recuperou bem e recebeu alta no sexto dia pós-operatório.

Técnica Operatória

Bypass Cardiopulmonar e Proteção Miocárdica

Patientes com doença da raiz aórtica e portadores de aneurisma da aorta ascendente são operados por meio de esternotomia mediana. Na maioria dos pacientes que sofrem de aneurisma arteriosclerótico, toda a aorta ascendente é geralmente dilatada. Se o retorno arterial da circulação extracorpórea for realizado através da canulação da aorta, a cânula é colocada na parte mais cranial da aorta ascendente. Uma alternativa à canulação aórtica direta, a canulação da artéria subclávia direita é realizada em todos os pacientes com dissecção aguda da aorta tipo A e naqueles pacientes com reentrada esternal esperada difícil devido a redo-procedimento. A canulação da artéria femoral é realizada apenas excepcionalmente, por exemplo, em pacientes que necessitam de canulação de emergência durante a regurgitação mecânica. A drenagem venosa é realizada através da canulação atrial direita usando uma cânula em dois estágios. A circulação extracorpórea é instituída em hipotermia moderada (32°C para procedimentos mais simples ou 28-30°C para aqueles em que uma parada circulatória curta é planejada. Uma ventilação para a cavidade cardíaca esquerda é colocada através da veia pulmonar superior direita e depois através da valva mitral para o ventrículo esquerdo em pacientes com insuficiência aórtica importante. É muito importante evitar a dilatação ventricular esquerda em caso de fibrilação ventricular durante o período de resfriamento. Algumas vezes é necessário o pinçamento cruzado da aorta imediatamente após o coração começar a fibrilação. Uma vez que a aorta foi pinçada transversalmente, o autor abre a aorta ascendente e administra a cardioplegia anterógrada do sangue frio diretamente nos orifícios coronarianos. Em pacientes sem regurgitação aórtica, a cardioplegia é administrada através de uma cânula de raiz aórtica. A cardioplegia a sangue frio é repetida em intervalos de 20-30 minutos ao longo do caso.

Substituição da raiz aórtica

As técnicas específicas para correção da raiz aórtica – por exemplo, um procedimento de David ou uma substituição do enxerto composto (Vídeo 1) – são adaptadas à patologia e baseadas no estado da válvula aórtica, nos seios de Valsalva e na localização dos orifícios coronarianos. Na verdade, existem várias técnicas operatórias para reparar a raiz da aorta e a indicação é manipulada individualmente para cada paciente. Se os seios da aorta são de tamanho normal e as cúspides da valva aórtica estão doentes, a substituição da valva aórtica combinada com a substituição do enxerto supracoronário é a nossa abordagem preferida (Vídeo 2). Em alguns pacientes com cúspides da valva aórtica normal, bem como seios aórticos normais, a substituição única da aorta ascendente por enxerto supracoronariano subdimensionado é a técnica preferida, pois geralmente é eficaz o suficiente para tratar regurgitação valvar leve a moderada coexistente, estreitando a junção sinotubular.

Se o diâmetro dos seios aórticos exceder 4 cm (em pacientes com menos de 70 anos) e as cúspides da valva aórtica estiverem doentes, está indicada a substituição da raiz aórtica pela técnica de Bentall modificado. Nestes pacientes, as artérias coronárias são geralmente deslocadas cranialmente do anel aórtico. Antes de iniciar a reconstrução, o autor geralmente resseca completamente a aorta ascendente e a raiz da aorta. Os orifícios coronarianos são excisados com um pequeno anel de tecido aórtico e mobilizados para permitir o reimplante livre de tensão na prótese aórtica. A técnica de inclusão não tem sido utilizada nos últimos 20 anos, pois o autor acredita que esta técnica está mais freqüentemente associada a pseudo-aneurismas dos orifícios coronarianos a médio e longo prazo.

O procedimento inicia-se com a sutura proximal da prótese composta do enxerto ao anel aórtico, utilizando sutura de colchão separado de Ethibond 2.0, apoiada por pequenos penhor de Teflon. A primeira sutura é colocada ao nível da comissura entre os seios coronários esquerdo e direito e os seguintes são costurados no sentido horário (Imagem 1). As suturas são colocadas através do anel com os penhores deixados ou no lado aórtico e assim sempre no anel, mas em pequenos diâmetros anulares. O autor prefere costurar estas suturas do lado ventricular para a aorta, portanto os penhoras ficam sob o anel aórtico. Em seguida, as suturas são colocadas através do anel de costura da prótese de enxerto composto (Imagem 2) que depois é lançada de pára-quedas até o anel aórtico (Imagem 3). As suturas são então apertadas e a válvula é colocada na via de saída do ventrículo esquerdo (o que proporciona excelente hemostasia).

Imagem 1: A sutura do enxerto composto no anel aórtico começa no nível da comissura entre os seios coronarianos esquerdo e direito e continua no sentido horário até o meio do seio não-coronariano. Em seguida, a técnica fore-hand é aplicada para o restante do seio não-coronariano e do seio coronariano esquerdo.

Image 2: As suturas são passadas através do manguito de costura da válvula. Neste caso, as suturas de Teflon foram colocadas abaixo do anel aórtico. Alternativamente, os pontos podem ser realizados a partir do lado aórtico (exterior-entrada) deixando os penhoras de Teflon fora do fluxo sanguíneo. Isto é especialmente favorável quando o tamanho do anel aórtico tem que ser reduzido.

Image 3: O enxerto composto é então lançado de pára-quedas no anel aórtico (válvula mecânica) ou colocado em uma posição supra-anular quando uma válvula bioprótese tiver sido utilizada. As suturas são apertadas e cortadas. Neste momento, a temperatura do núcleo é normalmente levada a 28 ou 30°C para prosseguir com a anastomose distal ao nível do arco aórtico proximal (aberto).

Após a anastomose anular ter sido realizada, a temperatura do paciente normalmente atingiu a temperatura do núcleo alvo de 28 a 30°C. O paciente é colocado na posição de Trendelenburg e é administrado Pentothal. Após o índice bispectral ter sido reduzido a zero, a circulação extracorpórea é interrompida. A cânula arterial é puxada para fora da aorta ascendente. Neste momento, a parte craniana da aorta ascendente é ressecada e depois cateteres de perfusão seletiva são colocados em ambas as artérias carótidas comuns para proteção cerebral seletiva anterógrada. Normalmente leva cerca de 30 segundos a 1 minuto para iniciar a perfusão cerebral. Esta técnica de perfusão cerebral requer um fluxo constante de cerca de 500 mililitros por minuto, com uma pressão de perfusão não superior a 60 mmHg. Durante a parada circulatória hipotérmica com perfusão cerebral, a anastomose distal é construída ao nível da artéria inominada. Normalmente é utilizado um enxerto protético Vascutek Anteflow que facilita a recanulação do paciente através da anastomose lateral da prótese, assim que a anastomose distal tenha sido realizada. Logo antes de reiniciar a circulação extracorpórea, o autor retira os cateteres de perfusão e observa a desarenação quase completa dos ramos supra-aórticos, do arco aórtico e da prótese que está presa logo abaixo da artéria lateral. O controle da hemostasia pode ser feito muito facilmente nesta fase em torno de toda a anastomose.

A seguir, o trabalho é continuado na raiz da aorta. As anastomoses dos orifícios coronários com o enxerto vascular são então realizadas. Primeiro tem que ser criado um neo-óstio usando um cortador térmico (Imagem 4). O autor começa sempre com a reimplantação da artéria coronária esquerda. Esta anastomose é realizada com uma sutura contínua de Prolene 6.0. Uma tira de pericárdio bovino só é utilizada excepcionalmente em caso de botões coronários muito friáveis ou em caso de dissecção da aorta. Para o cirurgião canhoto, é bastante fácil iniciar esta sutura contínua a partir do interior do orifício coronário e depois a partir do exterior do enxerto. A parte posterior da anastomose é construída e depois a sutura é trocada. Para a parte anterior desta anastomose, a sutura é suturada de fora do orifício coronário para dentro e fora da prótese vascular (Imagem 5). Quando o orifício coronário esquerdo é reimplantado, o mesmo procedimento é feito para a artéria coronária direita e a anastomose é realizada da mesma forma que o lado esquerdo (Imagem 6): aqui a sutura é suturada (para a parede posterior) de dentro para fora do enxerto e, em seguida, de fora para dentro. Uma vez realizadas as duas anastomoses coronárias, o enxerto é pressurizado com cardioplegia a sangue frio na raiz da aorta e pinça cruzada para o enxerto. Nesta fase, alguma cola de fibrina pode ser usada para selar a pequena linha de sutura.

Imagem 4: Criação do neo-orifício esquerdo para reimplantar a artéria coronária esquerda, usando um cortador térmico.

Imagem 5: O óstio coronário esquerdo foi reimplantar. Inicio a anastomose na parede posterior a partir do interior da artéria coronária e suturo o enxerto a partir do exterior. Uma vez realizada metade da anastomose, o autor continua com a outra extremidade da sutura e realiza a parede anterior de fora para dentro da artéria coronária e de dentro para fora através do enxerto (o último ponto é demonstrado nesta imagem).

Image 6: O mesmo procedimento para a artéria coronária direita. A anastomose para o cirurgião esquerdo é iniciada na parede dorsal in-out através do enxerto e depois a agulha passa para o botão coronário out-in. Uma vez realizada metade da anastomose, o trabalho é continuado com a outra extremidade da sutura que é passada através do enxerto in-out e depois através do orifício coronário.

Com uma mobilização mínima mas não excessiva das artérias coronárias, o implante direto destes botões no enxerto vascular é sempre possível. Em alguns poucos mas complexos casos de reoperação, uma técnica alternativa de implante das artérias coronárias pode ser necessária, se a mobilização dos botões puder ser perigosa. Nestes casos, o autor utilizou a técnica clássica de Cabrol com enxerto protético de 6 a 8 milímetros para reimplantar a artéria coronária correspondente. Mais recentemente, o autor tem preferido o uso de um segmento curto da veia safena para este fim. Antes de finalizar o procedimento, a prótese proximal do enxerto composto (parte proximal) é anastomosada ao segmento protético proveniente do arco aórtico com a linha de sutura contínua de Prolene 4.0.

Nesta etapa, a aorta ascendente é desarticulada com uma agulha e a pinça cruzada é retirada. O paciente ainda está na posição de Trendelenburg e a desarejação é facilitada com o uso de insuflação de CO2 no campo operatório (Imagem 7). Os eletrodos do marcapasso epicárdico são colocados no ventrículo e no átrio direito e o paciente é desmamado do bypass cardiopulmonar sob estimulação AAI 90/min. assim que a temperatura central atinge 35,5 °C.

Image 7: ;Situs intra-operatório ao final do procedimento. A prótese de enxerto composto foi anastomosada com o arco proximal – enxerto ascendente. Uma agulha é utilizada para a desarenação. O paciente está na posição de Trendelenburg. Deixou o antefluxo lateral com a cânula arterial para retorno da CEC.

O pericárdio é fechado sobre o enxerto protético, e os drenos torácicos são colocados na cavidade pericárdica e no espaço retroesternal. O esterno é fechado de forma típica através de fios. A pele é então fechada por via intracutânea com material de sutura auto-reabsorvente. Antes de deixar o OP-teatro, o ecocardiograma transesofágico confirma a qualidade do reparo e verifica o preenchimento do coração, a função da válvula e a contratilidade de ambos os ventrículos.

Reparo da raiz da aorta usando a substituição do enxerto composto é uma técnica estabelecida para pacientes nos quais o reparo da raiz da válvula aórtica não é adequado. O enxerto composto está disponível com o melhor material protético disponível no mercado: válvulas bileaflet fixadas a enxertos vasculares que são utilizadas para a substituição aórtica isolada (1).

Desde a descrição original por Bentall, numerosas modificações da técnica têm sido sugeridas. A técnica contemporânea de reimplante de artérias coronárias utilizando anastomoses abertas ou abotoadas foi introduzida por Nicholas Kouchoukos em 1981 (2). Os refinamentos materiais melhoraram consideravelmente a hemostasia ao nível do enxerto vascular e também na junção do manguito de costura da válvula com a prótese vascular. Portanto, o método atual para enxerto composto é a técnica aberta e não a de inclusão do enxerto, que ainda pode ser recomendada para os casos mais complexos (por exemplo, reoperações). Em caso de hemostasia difícil, pode-se utilizar um remendo de pericárdio para incluir o enxerto (a linha de sutura passa da artéria pulmonar, a margem superior livre do ventrículo direito e do lado direito para a veia cava superior). Se houver tensão sob o retalho devido a sangramento persistente, o espaço abaixo do retalho pode ser derivado para o átrio direito usando um enxerto de pequeno calibre como uma modificação da técnica descrita pela Cabrol. Com as melhorias de hoje, isto é extremamente raro.

A experiência com substituição do enxerto composto na instituição do autor representa aproximadamente 80 casos por ano com diferentes patologias (3). No ambiente eletivo, a mortalidade hospitalar tem sido comparável à mortalidade da substituição da valva aórtica isolada e situa-se em torno de 1,5 a 2,5%. O risco perioperatório é aumentado nos casos de dissecção da aorta, mas a reparação radical da raiz da aorta impede reoperações posteriores.

O fato de a operação ser realizada por um cirurgião canhoto não aumentará o risco perioperatório (4). Em seu relato sobre cirurgiões canhotos, Adsumilli revelou as percepções dos cirurgiões canhotos na adaptação a um mundo canhoto (5). Pessoalmente, o autor não espera que os cirurgiões canhotos precisem adaptar-se às técnicas descritas pelos mentores canhotos. O mentor precoce relacionado à lateralidade na faculdade de medicina e durante a residência cirúrgica com o fornecimento de instrumentos para canhotos pode reduzir os inconvenientes que os cirurgiões canhotos podem encontrar durante a aprendizagem. No entanto, o autor encontrou algumas situações a serem facilitadas por ser canhoto, por exemplo, a construção da anastomose distal no arco aberto, bem como a reimplantação da artéria coronária esquerda à parte vascular do enxerto composto.

1. Turina M. Substituição do enxerto composto da raiz da aorta pela técnica de botão. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. Ressecção de aneurisma da aorta ascendente e substituição da válvula aórtica. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopathies: etiologias, genética, diagnóstico diferencial, prognóstico e manejo. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Seleção de indivíduos para treinamento em cirurgia, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Cirurgiões canhotos: Eles estão de fora? Cirurgia Atual 2004;61:587-91