Unithroid

PRECAUȚII

Generalități

Levotiroxina are un indice terapeutic îngust. Indiferent de indicația de utilizare, este necesară o titrare atentă a dozei pentru a evita consecințele unui tratament excesiv sau insuficient. Aceste consecințe includ, printre altele, efecte asupra creșterii și dezvoltării, funcției cardiovasculare, metabolismului osos, funcției de reproducere, funcției cognitive, stării emoționale, funcției gastrointestinale și asupra metabolismului glucozei și lipidelor. Multe medicamenteinteracționează cu levotiroxina sodică, necesitând ajustări ale dozelor pentru a menține răspunsul terapeutic (vezi secțiunea INTERACȚIUNI MEDICAMENTOASE).

Efecte asupra densității minerale osoase

La femei, tratamentul pe termen lung cu levotiroxină sodică a fost asociat cu o resorbție osoasă crescută, scăzând astfel densitatea minerală osoasă, în special la femeile aflate în postmenopauză care primesc doze mai mari decât cele de substituție sau la femeilecare primesc doze supresive de levotiroxină sodică. Resorbția osoasă crescută poate fi asociată cu creșterea nivelurilor serice și a excreției urinare de calciu și fosfor, cu creșteri ale fosfatazei alcaline osoase și cu suprimarea nivelurilor hormonului paratiroidian seric. Prin urmare, se recomandă ca pacienților cărora li se administrează levotiroxină sodică să li se administreze doza minimă necesară pentru a obține răspunsul clinic și biochimic dorit.

Pacienți cu afecțiuni cardiovasculare subiacente

Exercitați prudență la administrarea levotiroxinei la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare și la vârstnicii la care există un risc crescut de afecțiuni cardiace oculte. La acești pacienți, tratamentul cu levotiroxină trebuie inițiat la doze mai mici decât cele recomandate la indivizii mai tineri sau la pacienții fără afecțiuni cardiace (vezi pct. ATENȚIONARE; PRECAUȚII, Uz geriatric și DOZE ȘI ADMINISTRARE). Dacă apar sau se agravează simptomele cardiace, doza de levotiroxină trebuie redusă sau suspendată timp de o săptămână și apoi reluată cu prudență la o doză mai mică. Tratarea excesivă cu levotiroxinesodice poate avea efecte cardiovasculare adverse, cum ar fi creșterea frecvenței cardiace, a grosimii peretelui cardiac și a contractilității cardiace și poate precipita angina pectorală sau aritmiile. Pacienții cu boală coronariană care primesc tratament cu levotiroxină trebuie monitorizați îndeaproape în timpul intervențiilor chirurgicale,deoarece posibilitatea de precipitare a aritmiilor cardiace poate fi mai mare la cei tratați cu levotiroxină. Administrarea concomitentă de levotiroxinăși agenți simpatomimetici la pacienții cu boală coronariană poateprecipita insuficiența coronariană.

Pacienți cu gușă difuză netoxică sau boală tiroidiană nodulară

Exercitați prudență atunci când administrați levotiroxină la pacienții cu gușă difuză netoxică sau boală tiroidiană nodulară pentru apreveni precipitarea tirotoxicozei (vezi pct. Atenționări). Dacă TSH-ul seric este deja suprimat, nu trebuie să se administreze levotiroxină sodică (vezi pct. CONTRAINDICAȚII).

Dezordini endocrine asociate

Deficiențe hormonale hipotalamice/hipofizare

La pacienții cu hipotiroidism secundar sau terțiar,trebuie luate în considerare deficiențe hormonale hipotalamice/hipofizare suplimentare,și, dacă sunt diagnosticate, trebuie tratate (vezi pct. PRECAUȚII, Sindromul poliglandular autoimun pentru insuficiență suprarenală).

Sindromul poliglandular autoimun

Ocazional, tiroidita autoimună cronică poate apărea înasociere cu alte afecțiuni autoimune, cum ar fi insuficiența suprarenală, anemia pernicioasă și diabetul zaharat insulino-dependent. Pacienții cu insuficiență suprarenală concomitentă trebuie să fie tratați cu glucocorticoizi de substituție înainte de inițierea tratamentului cu levotiroxină sodică. Nerespectarea acestui tratament poate precipita o criză suprarenală acută atunci când se inițiază tratamentul cu hormoni tiroidieni, datorită eliminăriimetabolice crescute a glucocorticoizilor de către hormonul tiroidian. Pacienții cu diabet zaharat pot necesita ajustări în sens crescător ale regimurilor terapeutice antidiabetice atunci când sunt tratați cu levotiroxină (vezi pct. PRECAUȚII: INTERACȚIUNI CU MEDICAMENTELE).

Alte afecțiuni medicale asociate

Copiii cu hipotiroidism congenital par să prezinte un risc crescut pentru alte anomalii congenitale, anomaliile cardiovasculare (stenoza pulmonară, defectul septal atrial și defectul septal ventricular,)fiind cea mai frecventă asociere.

Teste de laborator

Generalități

Diagnosticul de hipotiroidism este confirmat prin măsurarea nivelurilor de TSH cu ajutorul unui test sensibil (sensibilitatea testului de a doua generație ≤0,1 mlU/L sau sensibilitatea testului de a treia generație ≤ 0,01 mlU/L) și măsurarea T4 liber.

Adecvarea terapiei este determinată de evaluarea periodică a testelor de laborator adecvate și de evaluarea clinică. Alegerea testelor de laborator depinde de diverși factori, inclusiv etiologia bolii tiroidiene subiacente, prezența unor afecțiuni medicale concomitente,inclusiv sarcina, și utilizarea medicamentelor concomitente (vezi pct. PRECAUȚII: INTERACȚIUNI CU MEDICAMENTELE și Interacțiuni între medicamente și teste de laborator). Dovezileclinice și de laborator persistente de hipotiroidism în ciuda unei doze de substituție aparent adecvate de UNITHROID pot fi dovada unei absorbții inadecvate, a unei complianțe slabe, a unor interacțiuni medicamentoase sau a unei scăderi a potenței T4 a produsului medicamentos.

Adulți

La pacienții adulți cu hipotiroidism primar (tiroidal), nivelurile serice de TSH (utilizând un test sensibil) pot fi utilizate singure pentru monitorizarea tratamentului. Frecvența monitorizării TSH în timpul dozării levotiroxinei depinde de situația clinică, dar în general se recomandă la intervale de6-8 săptămâni până la normalizare. Pentru pacienții care au inițiat recent tratamentul cu levotiroxină și a căror TSH seric s-a normalizat sau la pacienții la care s-a modificat doza de levotiroxină, concentrația serică de TSH trebuie măsurată după 8-12 săptămâni. Atunci când a fost atinsă doza optimă de substituție, monitorizarea clinică (examinare fizică) și biochimică poate fi efectuată la fiecare 6-12 luni, în funcție de situația clinică, și ori de câte ori apare o modificare a stării pacientului. Se recomandă efectuarea unei examinări fizice și a unei măsurători a TSH serice cel puțin o dată pe an la pacienții care primesc UNITHROID. (vezi pct. ATENȚIONARE, PRECAUȚII și DOZE ȘI ADMINISTRARE).

Pediatrie

La pacienții cu hipotiroidism congenital, adecvarea terapiei de substituție trebuie evaluată prin măsurarea atât a TSH-ului seric (utilizând un test asensibil), cât și a T4 total sau liber. În timpul primilor trei ani de viață, tiserul total sau liber-T4 trebuie să fie menținut în permanență în jumătatea superioară a intervalului normal. Deși scopul tratamentului este de a normaliza și nivelul TSH seric, acest lucru nu este întotdeauna posibil la un mic procent de pacienți,în special în primele luni de tratament. Este posibil ca TSH-ul să nu se normalizeze din cauza unei dereglări a pragului de reacție hipofizo-tiroidiană ca urmare a hipotiroidismului in utero. în cazul în care T4 seric nu crește în jumătatea superioară a intervalului normal în decurs de 2 săptămâni de la inițierea tratamentului cu UNITHROID și/sau TSH-ul seric nu scade sub 20 mU/L în decurs de 4 săptămâni, trebuie să alerteze medicul cu privire la posibilitatea ca copilul să nu primească un tratament adecvat. În acest caz, trebuie făcută o anchetă atentă cu privire la complianță, doza de medicament administrată și metoda de administrareînainte de a crește doza de UNlTHROID.

Frecvența recomandată de monitorizare a TSH și a T4 totală sau liberă la copii este după cum urmează: la 2 și 4 săptămâni de la inițierea tratamentului; la fiecare 1-2 luni în timpul primului an de viață; la fiecare 2-3 luniîntre 1 și 3 ani; și la fiecare 3 până la 12 luni după aceea, până la finalizarea creșterii. Pot fi necesare intervale mai frecvente de monitorizare dacă se suspectează o slabă complianță sau dacă se obțin valori anormale. Se recomandă ca nivelurileTSH și T4, precum și o examinare fizică, dacă este indicat, să fie efectuate la 2săptămâni după orice modificare a dozei de UNITHROID. Examinarea clinică de rutină,inclusiv evaluarea creșterii și dezvoltării mentale și fizice, precum și a saturației osoase trebuie efectuată la intervale regulate (vezi pct. PRECAUȚII, Uz pediatric și DOZE ȘI ADMINISTRARE).

Hipotiroidism secundar (hipofizar) și terțiar (hipotalamic)

Adecvarea tratamentului trebuie evaluată prin măsurarea nivelurilor serice de T4 liber, care trebuie menținute în jumătatea superioară a intervalului normal la acești pacienți.

Carcinogeneză, mutageneză și afectarea fertilității

Nu au fost efectuate studii pe animale pentru a evalua potențialul carcinogen, potențialul mutagen sau efectele asupra fertilității alelevothyroxinei. T4 sintetic din UNITHROID este identic cu cel produs în mod naturalde către glanda tiroidă umană. Deși a fost raportată o asociere întreterapia prelungită cu hormoni tiroidieni și cancerul de sân, acest lucru nu a fost confirmat.Pacienții care primesc UNITHROID pentru indicații clinice adecvate trebuie titrați la cea mai mică doză de substituție eficientă.

Gestație

Categoria A – Studiile efectuate la femeile care au luat levotiroxinesod în timpul sarcinii nu au arătat un risc crescut de anomalii congenitale. Prin urmare, posibilitatea de afectare a fătului pare îndepărtată.UNITHROID nu trebuie întrerupt în timpul sarcinii, iar hipotiroidismul diagnosticat în timpul sarcinii trebuie tratat cu promptitudine.

Hipotiroidismul în timpul sarcinii este asociat cu o rată mai mare de complicații, inclusiv avort spontan, preeclampsie,naștere de copii morți și naștere prematură. Hipotiroidismul matern poate avea un efect advers asupra creșterii și dezvoltării fetale și a copilăriei. În timpul sarcinii, nivelul T4 seric poate scădea, iar nivelul TSH seric poate crește până la valori în afara intervalului normal. Deoarece creșterile TSH-ului seric pot apărea încă de la 4 săptămâni de gestație,la femeile gravide care iau UNITHROID trebuie să li se măsoare TSH-ul în timpul fiecărui trimestru. Un nivel crescut al TSH seric trebuie corectat prin creșterea dozei de UNITHROID. Deoarece nivelurile TSH postpartum sunt similare cu valorile preconcepționale, doza de UNITHROID trebuie să revină la doza de dinainte de sarcină imediat după naștere. Trebuie obținut un nivel seric de TSH la 6-8 săptămâni după naștere.

Hormonii tiroidieni traversează bariera placentară într-o oarecare măsură, după cum o demonstrează nivelurile din sângele din cordonul ombilical al fetușilor atiroceotici care suntaproximativ o treime din nivelurile materne. Cu toate acestea, transferul hormonului tiroidian de la mamă la făt poate să nu fie adecvat pentru a preveni hipotiroidismul in utero.

Mamele care alăptează

Deși hormonii tiroidieni sunt excretați doar în mod minim în laptele uman, trebuie să se manifeste prudență atunci când UNITHROID este administrat la o femeie care alăptează. Cu toate acestea, doze de substituție adecvate de levotiroxină suntîn general necesare pentru a menține lactația normală.

Utilizare pediatrică

Generalități

Obiectivul tratamentului la pacienții pediatrici cu hipotiroidism este obținerea și menținerea unei creșteri și dezvoltări intelectuale și fizice normale.

Doza inițială de levotiroxină variază în funcție de vârstă și de greutatea corporală (vezi pct. DOZE ȘI ADMINISTRARE, tabelul 3). Ajustarea dozelorse bazează pe o evaluare a parametrilor clinici și de laborator ai fiecărui pacient în parte (vezi pct. PRECAUȚII, Teste de laborator).

La copiii la care nu s-a stabilit un diagnostic de hipotiroidism permanent, se recomandă ca administrarea levotiroxinei să fie întreruptă pentru o perioadă de probă de 30 de zile, dar numai după ce copilul a împlinit vârsta de cel puțin 3 ani. Trebuie să se obțină apoi nivelurile serice de T4 și TSH. În cazul în care T4 este scăzută și TSH ridicată, diagnosticul de hipotiroidism permanent este stabilit, iar tratamentul cu levotiroxină trebuie reinstituit. În cazul în care nivelurile T4 și TSH sunt normale, se poate presupune că există eutiroidism și, prin urmare, se poate considera că hipotiroidismul a fost tranzitoriu. Cu toate acestea, în acest caz, medicul trebuie să monitorizeze cu atenție copilul și să repete testele funcției tiroidiene în cazul în care apar semne sau simptome de hipotiroidism. În acest context, medicul trebuie să aibă un indice ridicat de suspiciune de recidivă. Dacă rezultatele testului de retragere a levotiroxinei nu sunt concludente, va fi necesară o urmărire atentă și testarea ulterioară.

Din moment ce unii copii mai grav afectați pot deveni hipotiroidieni din punct de vedere clinic atunci când tratamentul este întrerupt timp de 30 de zile, o abordare alternativă constă în reducerea la jumătate a dozei de înlocuire de levotiroxină în timpul perioadei de probă de 30 de zile. Dacă, după 30 de zile, TSH-ul seric este ridicat peste 20mU/L, se confirmă diagnosticul de hipotiroidism permanent și trebuie reluat tratamentul de substituție completă. Cu toate acestea, dacă TSH-ul seric nu a crescut la mai mult de 20 mU/L, tratamentul cu levotiroxină trebuie întrerupt pentru încă o perioadă de probă de 30 de zile, urmată de repetarea T4 și TSH-ului seric.

Prezența afecțiunilor medicale concomitente trebuie luată în considerare în anumite circumstanțe clinice și, dacă este prezentă, tratată în mod corespunzător (vezi pct. PRECAUȚII).

Ipotiroidism congenital (vezi PRECAUȚII, Teste de laborator și DOZE ȘI ADMINISTRARE)

Restabilirea rapidă a concentrațiilor serice normale de T4 este esențială pentru prevenirea efectelor adverse ale hipotiroidismului congenital asupra dezvoltării intelectuale, precum și asupra creșterii și maturizării fizice generale.De aceea, tratamentul cu UNITHROID trebuie inițiat imediat după diagnosticare șieste continuat, în general, pe toată durata vieții.

În timpul primelor 2 săptămâni de tratament cu UNITHROID, sugariitrebuie monitorizați îndeaproape pentru supraîncărcare cardiacă, aritmii și aspirație din cauza suptului avid.

Pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru a se evita subtratarea sau supratratamentul. Subtratamentul poate avea efecte dăunătoare asupra dezvoltării intelectuale și creșterii liniare. Tratarea excesivă a fost asociată cu craniosinostoza la sugari și poate afecta negativ ritmul de maturizare a creierului și poate accelera vârsta osoasă cu închiderea prematură a epifizelor și compromiterea staturii de adult.

Hipotiroidismul dobândit la pacienții pediatrici

Pacientul trebuie monitorizat îndeaproape pentru a evita subtratarea și supratratamentul. Subtratamentul poate avea ca rezultat performanțe școlare slabe din cauzaconcentrației deficitare și a minții încetinite și o înălțime adultă redusă.Tratarea excesivă poate accelera vârsta osoasă și poate avea ca rezultat închiderea prematură a epifizei și compromiterea staturii adulte. Copiii tratați pot manifesta o perioadă de recuperare a creșterii, care poate fi adecvată în unele cazuri pentru a normaliza înălțimea adultă. La copiii cu hipotiroidism sever sau prelungit, creșterea de recuperarepoate să nu fie adecvată pentru a normaliza înălțimea adultului.

Utilizare în perioada geriatrică

Din cauza prevalenței crescute a bolilor cardiovasculare în rândul vârstnicilor, tratamentul cu levotiroxină nu trebuie inițiat la doza completă de substituție (vezi pct. ATENȚIONARE, PRECAUȚII și DOZE ȘI ADMINISTRARE).

.