Un caz rar de ruptură esofagiană: Sindromul Boerhaave

Mulți pacienți cu sindromul Boerhaave se prezintă cu simptome atipice, cum ar fi șoc sau detresă respiratorie, iar constatările la examenul fizic sunt adesea nespecifice. Clasica „triadă Macklers” formată din vărsături (repetate) (79%), durere toracică inferioară (83%) și emfizem subcutanat (27%) este prezentă doar la o minoritate de pacienți. Nu este surprinzător faptul că este adesea diagnosticat greșit ca fiind o urgență aortică, pericardită, infarct miocardic, embolie pulmonară, pneumotorax spontan, ulcer peptic perforat sau pancreatită ,].

Sunt necesare studii radiologice suplimentare la orice pacient cu suspiciune de sindrom Boerhaave. Radiografia toracică simplă este în peste 90% din cazuri anormală, cu cel mai adesea aer mediastinal sau peritoneal liber ca manifestare inițială ]. Mai rar, în cazul perforațiilor esofagiene cervicale, poate fi prezent aerul prevertebral sau subcutanat. În ciuda prevalenței ridicate a anomaliilor radiografice toracice simple, examinarea preferată este tomografia computerizată cu contrast a toracelui și a abdomenului superior. Deși este posibil ca aceasta să nu localizeze întotdeauna în mod direct locul perforației, poate detecta edemul peretelui esofagian, aerul extraesofagian, colecțiile de lichid periesofagian și aerul și lichidul din spațiile pleurale și retroperitoneu cu o sensibilitate mai mare decât radiografia toracică simplă ]. Deoarece constatările CT (împreună cu parametrii clinici) sunt utilizate pentru a determina gradul de contenție a rupturii și accesibilitatea oricăror colecții de lichid pentru drenaj percutanat sau chirurgical, acestea ajută la ghidarea tratamentului ulterior.

Managementul perforațiilor esofagiene poate fi în principal conservator, endoscopic sau chirurgical. Cea mai bună abordare terapeutică depinde de amploarea, localizarea și izolarea perforației și de întârzierea pacienților la prezentare și de comorbidități. Managementul conservator (încetarea aportului oral, decompresia nazogastrică, administrarea de lichide intravenoase și nutriție parenterală, antibiotice intravenoase cu spectru larg, inhibitori ai pompei de protoni și toracostomii cu tub) poate fi luat în considerare la pacienții cu o ruptură conținută a esofagului fără contaminare mediastinală sau pleurală la studiile imagistice și fără simptome sistemice de infecție la momentul prezentării -]. Cu toate acestea, doar o minoritate de pacienți cu sindromul Boerhaave vor îndeplini aceste criterii (spre deosebire de, de exemplu, pacienții cu perforații iatrogene). Ca urmare a vărsăturilor forțate, de obicei este prezentă contaminarea pleurală și/sau mediastinală cu conținut gastric. Tratamentul primar chirurgical sau endoscopic este, prin urmare, justificat la majoritatea pacienților.

Pontarea endoscopică (temporară) a rupturii cu un stent autoexpansibil este o opțiune la pacienții neseptici, precum și la pacienții cu comorbidități care exclud intervenția chirurgicală. Cu toate acestea, deși stentingul are potențialul unei alimentații orale timpurii și al unei durate reduse a șederii în spital, seriile de cazuri publicate până în prezent sunt mici -]. În plus, un studiu recent realizat de Sweigert et al. ] a demonstrat că inserarea endoscopică a stenturilor a avut o mortalitate mai mare decât managementul operator primar. Intervenția chirurgicală primară ar trebui să aibă loc la toți pacienții cu perforații necontenite, atunci când nu există comorbidități care să împiedice intervenția chirurgicală ,]. Cea mai reușită abordare chirurgicală implică repararea primară a esofagului, în special atunci când pacientul se prezintă la spital devreme (în decurs de 24 h). Debridarea mediastinală adecvată se poate face prin toracotomie deschisă, sau prin toracoscopie video-asistată (VATS), rezultatele pentru VATS fiind comparabile cu cele pentru toracotomia deschisă ,]. În prezența unui esofag bolnav, rezecția poate fi tratamentul adecvat. Nu există un consens dacă pacienții pot fi gestionați cu o reparație chirurgicală primară atunci când există o întârziere semnificativă a prezentării sau a diagnosticului, deși un studiu efectuat pe un grup mai eterogen de pacienți cu rupturi esofagiene nu a putut demonstra o relație între riscul de mortalitate și întârzierea prezentării ]. În retrospectivă, pacientul nostru ar fi putut beneficia de o intervenție chirurgicală primară, în loc de o intervenție chirurgicală întârziată, deoarece un revărsat pleural era deja prezent la tomografia computerizată inițială.

.