Tuberculoza cutanată

Tabel I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous guma

Tuberculoza cutis orificialis

Tuberculoza cutis orificialis

Lichen scrofulosorum

Tuberculoza papulonecrotică

Lupul vulgar și scrofulodermia sunt cele două forme cele mai frecvente de tuberculoză cutanată.

Lupus vulgaris

Lupus vulgaris este o formă cronică și progresivă de tuberculoză cutanată care afectează zona capului și a gâtului, extremitățile inferioare și regiunea fesieră. În mod obișnuit, leziunea este o placă solitară, bine delimitată, eritematoasă, indurată și care se mărește lent (figura 1).

Figura 1.

Suprafața prezintă modificări epidermice sub formă de descuamare și crustă. Diascopia poate pune în evidență noduli cu gelatină de măr, care reprezintă granuloame microscopice. Are loc o vindecare spontană, cu cicatrizare și atrofie la centru.

Lesiunile reapar în mod caracteristic în zona de atrofie. Variantele morfologice includ formele hipertrofice sau verucoase, ulcerative și atrofice. Fibroza, contracturile și mutilarea structurilor adiacente (cum ar fi cartilajul nazal) sunt complicațiile leziunilor de lungă durată. Rareori, carcinomul cu celule scuamoase se poate dezvolta în leziunile cronice.

Biopsia cutanată relevă granuloame tuberculoide care implică dermul superior și mediu, împreună cu modificări epidermice. Granuloamele sunt necazeifiante și constau din celule epiteloide, celule gigante Langhans și limfocite. Fibroza poate fi prezentă în zonele de cicatrizare. De obicei, M.tuberculosis nu este demonstrat în frotiu sau în cultură. Testul cutanat cu derivat proteic purificat (PPD) este pozitiv.

Diagnosticul diferențial include sarcoidoza, leishmanioza cutanată, lepra tuberculoidă borderline, cromoblastomicoza și lupusul eritematos discoid.

Sarcoidoza poate fi de obicei diferențiată prin lipsa modificărilor epidermice, deși există forme ulcerative și verucoase. Plăcile sunt suculente și nu prezintă cicatrizare sau mutilare.

În leishmanioză, plăcile sunt sever inflamatorii, cu edem de jur împrejur. Frotiul tisular poate prezenta corpii Leishman-Donovan (LD). Acești corpuri de incluziune citoplasmatică reprezintă amastigote. În histologie se observă un infiltrat limfoplasmocitar cronic, în plus față de organismele propriu-zise, mai ales cu ajutorul unei colorații Giemsa.

Leziunile cromoblastomicozei sunt papulonoduli verucoși cu modificări epidermice psoriasiforme marcate. Leziunile sunt de obicei localizate la nivelul extremităților acrale. Testul cu hidroxid de potasiu (KOH) la patul bolnavului va demonstra celulele sclerotice tipice.

Lesiunile lupusului eritematos disecat sunt plăci cicatriceale cu obturație foliculară, depigmentare centrală și hiperpigmentare periferică. Leziunile sunt localizate pe locurile expuse la soare, inclusiv pe urechi.

Scrofulodermia

Leziunea în scrofulodermie este unilaterală și este rezultatul invaziei directe a M tuberculozei M în piele dintr-un focar tuberculos subiacent, care ar putea fi în ganglionii limfatici, oase/articulații și testicule. Locurile obișnuite sunt gâtul, axilele și inghinalul.

Leziunea cutanată din scrofulodermie este un sinus/ulcer cu secreție (serosanguinolentă subțire) atașat de structura subiacentă. Ulcerațiile sunt subminate și superficiale, cu margini albăstrui (figura 2). Este posibilă rezoluția spontană, cu cicatrici încrețite caracteristice.

Figura 2.

Testul cutanat cu tuberculină este puternic pozitiv. Biopsia cutanată de la nivelul marginii active arată granulom tuberculoid cu necroză. Bacilul tuberculos este demonstrabil atât în frotiul cât și în cultură.

Scrofulodermia trebuie diferențiată de actinomicoză dacă implică gâtul sau regiunea inghinală. Actinomicoza poate fi diferențiată de scrofulodermie prin prezența unei plăci sau a unui nodul indurat mare, cu multiple sinusuri care elimină puroi sau granule de sulf. Colorația Gram a acestor granule va pune în evidență numeroase filamente bacteriene.

Scrofulodermia poate mima hidradenita supurativă, care se caracterizează prin episoade recurente de noduli multipli adânci și formare de abcese, cu traiecte sinusale intercomunicante, în axile sau în zona inghinală. În stadiul tardiv, vor exista benzi mari de cicatrici cu fibroză de punte.

Tuberculoza verucoasă cutis

Tuberculoza verucoasă cutis apare la nivelul extremităților acrale ca o placă verucoasă indurată hiperkeratozică mare. Uneori, plăgile verucoase pot implica întreaga talpă sau picior (figura 3). Suprafața poate prezenta fisuri cu secreție de puroi. Eritemul perilesional este adesea observat.

Figura 3.

Biopsia cutanată din zonele keratozice profunde va evidenția hiperplazie epidermică marcată și granuloame epiteloide necazeificate cu limfocite și plasmocite în dermul superior și mediu. În epidermă pot fi observate microabcese neutrofile. Testul cutanat cu tuberculină este puternic pozitiv. Organismele nu sunt demonstrate sau cultivate în cultură.

Diagnosticul diferențial include verucile comune, care se prezintă ca papule verucoase hiperkeratozice sau noduli pe suprafețele dorsale ale mâinilor, degetelor, coatelor sau genunchilor. Pararea leziunii cu o lamă de bisturiu va demonstra puncte fine de sângerare, care este semnul distinctiv al verucilor.

Gumele tuberculoase sau abcesul metastatic

Gumele tuberculoase sau abcesele metastatice sunt abcese reci care rezultă din răspândirea hematogenă a M tuberculosis. Ele se prezintă ca multiple umflături moi dermice sau subcutanate care se descompun pentru a produce ulcere necrotice. Din punct de vedere clinic, leziunile seamănă cu scrofulodermia și, prin urmare, se folosește adesea termenul de gumă scrofuloasă (figura 4, figura 5). Testul cutanat la tuberculină este slab pozitiv. Biopsia cutanată arată granuloame supurative cu un număr copios de organisme.

Figura 4.

Figura 5.

Tuberculoza cutis orificialis

Leziunea tipică a tuberculozei cutis orificialis este un ulcer granulomatos superficial și dureros, în și în jurul orificiilor mucoasei, de obicei în localizări perianale sau periorale. Se întâlnește la pacienții grav bolnavi cu tuberculoză toracică sau abdominală și este cauzată de autoinoculare.

Tuberculoza miliară acută

Lesiunile cutanate ale tuberculozei miliare acute sunt nespecifice și constau în papule eritematoase, vezicule sau pustule. Ele sunt cauzate de răspândirea hematogenă a organismului. Afectarea organelor interne este larg răspândită, iar simptomele constituționale sunt severe. Pacienții sunt grav bolnavi. Testul cutanat la tuberculină este negativ. Histologia arată granulomul tuberculos cu numeroase microabcese și organisme.

Cancru tuberculos

Cancrul tuberculos este foarte rar și apare la locul de inoculare a organismelor la persoanele nesensibilizate anterior. Leziunea debutează ca o papulă asimptomatică la locul leziunii, care ulterior se ulcerează. Ulcerul imită scrofulodermia, cu ulcere puțin adânci și margini albăstrui subminate. Ulcerul se poate vindeca spontan sau poate evolua spre dezvoltarea unui lupus vulgar. Limfadenopatia regională se dezvoltă între 4 și 8 săptămâni după infecție.

Biopsia cutanată timpurie relevă un infiltrat neutrofilic cu numeroase organisme. Ulterior, se observă un granulom tuberculos necrozant tipic. Testul cutanat la tuberculină este de obicei negativ în stadiul incipient și devine pozitiv mai târziu.

Tuberculidele

Tuberculidele sunt leziuni cutanate care apar ca urmare a reacțiilor de hipersensibilitate întârziată la M tuberculosis. Criteriile de diagnostic includ testul cutanat cu tuberculină puternic pozitiv, absența M tuberculosis în frotiu și cultură negativă, histopatologie tuberculoidă tipică în biopsia cutanată lezională și rezolvarea leziunilor cutanate cu tratament antituberculos.

Lichen scrofulosorum

Lesiunile de scrofulosorum constau în papule asimptomatice, de culoare cutanată sau lichenoidă, foliculare și parafoliculare. Leziunile sunt de obicei dispuse în grupuri pe trunchi. Ciorchinii de leziuni reapar la intervale variabile. Boala este frecvent întâlnită la copii și adulți tineri.

Un focar tuberculos subiacent este observat în 87% din cazuri. Cel mai frecvent, focarul este observat în ganglionii limfatici, urmat de oase și plămâni. Poate apărea, de asemenea, în asociere cu alte forme de tuberculoză cutanată. Histologia arată granuloame cu celule epiteloide în jurul foliculilor de păr.

Lichen scrofulosorum poate semăna cu alte afecțiuni foliculare, cum ar fi keratosis pilaris, lichen nitidus, lichen spinulosus și pityriasis rubra pilaris.

Tuberculoza papulonecrotică

Tipic, leziunile tuberculoase papulonecrotice sunt papule simetrice pe fața extensoare a extremităților și regiunea gluteală. Leziunile individuale sunt necrotice și acoperite cu cruste. Îndepărtarea crustelor va dezvălui un ulcer profund. Recidiva este frecventă, iar leziunile mai vechi se pot vindeca cu cicatrici. Uneori, glandul penisului poate fi singurul loc de afectare. Histologia relevă necroza în formă de pană a epidermei, împreună cu granuloame cu celule epiteloide în dermul superior.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Tuberculoza cutanată reprezintă aproximativ 1,5% din cazurile de tuberculoză extrapulmonară. Prevalența tuberculozei cutanate variază, în funcție de regiunea geografică. În general, incidența globală a tuberculozei cutanate a scăzut considerabil; cu toate acestea, aceasta rămâne o problemă majoră de sănătate în țările în curs de dezvoltare din Asia.

Apariția tuberculozei cutanate nu are o preponderență masculină sau feminină semnificativă; cu toate acestea, scrofulodermia și lupusul vulgar tind să apară mai frecvent la femei decât la bărbați, în timp ce tuberculoza verucoasă cutanată este adesea întâlnită la bărbați.

Scrofulodermia și lupusul vulgar sunt cele mai frecvente două forme de tuberculoză cutanată. În rapoarte recente din Asia, tuberculidele (lichen scrofulosorum) sunt a doua cea mai frecventă formă de tuberculoză cutanată. Scrofuloderma este cea mai frecventă formă de tuberculoză cutanată la copii, în timp ce lupus vulgaris este cea mai frecventă formă la adulți. Tuberculoza miliară generalizată se întâlnește la sugarii cu imunodepresie.

Factorii de risc pentru dezvoltarea tuberculozei cutanate sunt condițiile de trai precare, supraaglomerarea, malnutriția, sărăcia, analfabetismul și infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV).

Care este cauza bolii?

Etiologie

Tuberculoza cutanată este cauzată de Mycobacterium tuberculosis și, rareori, de M bovis.

Patofiziologie

Manifestările clinice ale tuberculozei cutanate depind în primul rând de modul de infecție, de sensibilizarea anterioară și de starea imunitară a gazdei. Modul de infecție poate fi exogen, autoinoculare sau endogenă.

Inocularea exogenă a M tuberculosis în urma unor răni și leziuni minore duce la apariția chancrului tuberculos sau a tuberculozei verucoase cutanate. Răspândirea endogenă poate avea loc în trei moduri:

1. Prin extinderea contiguă a procesului tuberculos (de exemplu, scrofulodermia de la un ganglion limfatic subiacent sau tuberculoza osoasă)

2. Prin intermediul vaselor limfatice, ca în cazul lupusului vulgar

3. Prin diseminare hematogenă în cazurile de tuberculoză miliară acută, gumă tuberculoasă și lupus vulgar.

Implicații și complicații sistemice

Pacienții cu orice formă de tuberculoză cutanată trebuie depistați pentru tuberculoza sistemică asociată, care este mai des întâlnită la copii.

Limfadenita tuberculoasă este cea mai frecventă asociere, urmată de tuberculoza pulmonară, osoasă și abdominală. Bilanțul include testul cutanat la tuberculină Mantoux, testul Quantiferon TB gold (QFT G), screening toracic (radiografie sau tomografie computerizată), ecografie sau tomografie computerizată abdominală și scintigrafie osoasă. Alte teste de screening adecvate (inclusiv urocultură pentru bacilul acido-rezistent, analiza lichidului cefalorahidian, tomografie computerizată/rezonanță magnetică a creierului) trebuie efectuate, în funcție de prezentarea clinică.

Testul cutanat cu tuberculină Mantoux este un bun instrument de screening pentru a detecta infecția micobacteriană. Acesta se realizează prin injectarea intradermică a cinci unități de tuberculină, care echivalează cu 0,0001 mg de derivat proteic purificat (PPD) de M tuberculosis. Injecția trebuie plasată pe partea flexoare a antebrațului, la aproximativ 2-4 centimetri sub cot, Pacientul trebuie educat să revină în termen de 48 până la 72 de ore pentru citire. Doar indurația, care poate fi simțită, trebuie măsurată și înregistrată. Indurația de 10 mm sau mai mare este considerată semnificativă și indică o infecție, dar nu neapărat o boală.

QFT G cuantifică eliberarea de interferon gamma de către monocitele din sânge la stimularea cu antigene M tuberculosis foarte specifice (antigenul secretor precoce țintă 6 (ESAT- 6), proteina 10 din filtratul de cultură și TB 7,7). Pentru test, se prelevează 5 ml de sânge integral direct într-un tub Vacutainer, care este preacoperit cu antigene. Aceste proteine antigenice sunt absente la majoritatea micobacteriilor nontuberculoase și la bacilul Calmette-Guerin.

Sensibilitatea testului QFT G este similară cu cea a testului Mantoux. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor recomandă ca QFT G să fie utilizat în toate circumstanțele în care se recomandă testul Mantoux, ceea ce include investigarea contactelor pacienților, evaluarea imigranților recenți și programele de supraveghere.

Opțiuni de tratament

Opțiunile de tratament sunt rezumate în tabelul II.

.