The Mental Elf

Medicamentele antipsihotice reprezintă prima opțiune în tratarea schizofreniei, iar pacienții sunt adesea menținuți pe aceste medicamente timp de mulți ani din cauza naturii cronice a bolii. Cu toate acestea, termenul „antipsihotic” este un pic impropriu spus. În limbajul medical, aceste medicamente sunt mai frecvent cunoscute sub denumirea de antagoniști ai dopaminei. Acest lucru se datorează faptului că mecanismul principal al tuturor antipsihoticelor este acela de a bloca anumite tipuri de receptori de dopamină din tot creierul.

Ipoteza dopaminei în schizofrenie afirmă că eliberarea excesivă de dopamină în calea mezolimbică a creierului dă naștere la simptomele „pozitive” ale schizofreniei, cum ar fi halucinațiile și iluziile (Carlsson & Lindqvist, 1963). Prin blocarea respectivilor receptori, ar trebui să rezulte o reducere a simptomelor.

Chiar dacă aceasta nu este singura ipoteză proeminentă a schizofreniei, este cea mai bine stabilită, un studiu genetic recent de referință dându-i greutate prin faptul că a constatat că o variantă a unei gene a receptorilor de dopamină este frecventă în schizofrenie. Cu toate acestea, lăsând la o parte eficacitatea potențială a antipsihoticelor în ansamblu, cum rămâne cu eficacitatea relativă a unui antipsihotic față de altul?

Antipsihoticele pentru schizofrenie

Este important de știut că antipsihoticele sunt împărțite în grupuri diferite:

• „Tipice” sau antipsihoticele de primă generație
• „Atipice” sau antipsihoticele de a doua generație

Antipsihoticele tipice și atipice diferă în ceea ce privește efectele lor secundare, iar cele atipice au aplicații mai largi ca stabilizatori ai dispoziției pentru alte boli, cum ar fi tulburarea bipolară (Taylor et al., 2007). Atipicele sunt mai noi, dar nu neapărat superioare, după cum au început să constate studii recente (Leucht et al., 2009). Aceste medicamente mai noi sunt, de asemenea, mai scumpe, de aceea multe țări tind să prescrie antipsihotice tipice. Chiar și în țările mai bogate, cum ar fi Germania, antipsihoticele tipice reprezintă încă o proporție semnificativă din cota de piață (Lohse et al., 2004).

Antipsihoticele mai noi nu sunt neapărat superioare medicamentelor mai vechi.

Putere mare versus putere mică

Care antipsihotic de primă generație este clasificat în funcție de puterea sa, antipsihoticele cu putere mică necesitând doze mai mari pentru a obține același efect ca și cele cu putere mare, dar cu efecte secundare diferite (Rijcken et al., 2003). În mod interesant, este posibil ca potența unui antipsihotic să nu fie legată de eficacitatea sa, așa cum este adesea percepută de clinicieni. În prezent, există puține dovezi care să indice acest lucru, ceea ce înseamnă că ghidurile de tratament (cel puțin în Europa) recomandă antipsihoticele tipice în mod echivalent, indiferent de potență (Gaebel et al., 2006).

Acest lucru poate avea consecințe importante în ceea ce privește efectele secundare, deoarece antipsihoticele cu potență mare sunt mai susceptibile de a produce tulburări de mișcare de tip Parkinson, în timp ce antipsihoticele cu potență mică tind să producă sedare (Arana, 2000).

Este important să se risipească mitul conform căruia antipsihoticele cu potență mare sunt mai eficiente decât cele cu potență mică.

Noi analize Cochrane

În trei analize meta-analitice separate publicate la începutul acestui an în Cochrane Library (Tardy et al, 2014a; Tardy et al, 2014b; Tardy et al, 2014c), Tardy și colegii săi au încercat să determine dacă dovezile coroborează ghidurile de tratament.

Autorii rezumă că:

Nu sunt disponibile revizuiri sistematice privind eficacitatea comparativă a medicamentelor antipsihotice cu potență mare față de cele cu potență mică. Au fost publicate recenzii Cochrane privind efectele unor medicamente antipsihotice convenționale specifice, dar acestea au comparat efectele unui medicament antipsihotic față de orice alt medicament antipsihotic și, prin urmare, nu au luat în considerare clasificarea importantă în antipsihotice de mare și mică putere.

Metode

Care lucrare a evaluat eficacitatea unui antipsihotic de primă generație de mare potență (Trifluoperazină, Flufenazină și, respectiv, Haloperidol) față de toate antipsihoticele de mică potență. Toate cele trei recenzii au căutat literatura disponibilă în registrul cuprinzător de studii al Grupului Cochrane pentru schizofrenie, selectând studiile controlate randomizate (RCT), indiferent de durată.

Măsura principală de rezultat a fost răspunsul clinic, așa cum a fost raportat în fiecare studiu, cu următoarele măsuri secundare de rezultat: simptome de schizofrenie, schimbarea stării globale, părăsirea studiului din cauza ineficienței sau a efectelor secundare, ratele de recidivă, re-spitalizarea, efectele secundare, decesul, calitatea vieții și satisfacția față de îngrijire.

Doi dintre autori au extras și au examinat datele în mod independent. Pentru datele continue, au fost estimate diferențele medii (MD) între grupuri. Pentru datele categorice (de exemplu, da/nu), s-au calculat raporturile de risc (RR) și intervalele de încredere (IC) de 95% ale acestora, pe baza unui model cu efecte aleatorii (adică o modalitate de a ține cont de caracterul aleatoriu neobservat).

Studiile incluse în aceste 3 analize au fost, în general, de calitate scăzută până la medie.

Rezultate

Iată cele mai importante constatări din cele trei recenzii:

Trifluoperazină

• Au fost incluse 7 RCT-uri care au implicat 422 de participanți, (intervalul dimensiunilor eșantioanelor: 20 și 157 de participanți, intervalul duratei studiului: 4 și 52 de săptămâni)
• În general, procedurile de randomizare și de orbire au fost slab raportate
• Trifluoperazina nu a fost semnificativ diferită de medicamentele antipsihotice cu potență redusă în ceea ce privește răspunsul la tratament (3 RCT, RR 0,96, CI 0,59 până la 1,56, dovezi de calitate moderată)
• Nicio diferență semnificativă în ceea ce privește acceptabilitatea tratamentului (3 RCT, RR 1,25, CI 0,72 până la 2.17, dovezi de slabă calitate)
• Cel puțin o tulburare de mișcare a fost semnificativ mai frecventă în grupul trifluoperazină, precum și incoordonarea, și rigoarea, deși ambele grupuri au prezentat cel puțin un efect advers
• Nu au fost disponibile date pentru alte rezultate de interes decesul, sedare și calitatea vieții

Fluphenazină

• Au fost incluse 7 RCT și 1.567 de participanți (dimensiunile eșantioanelor au variat între 40 și 438 de participanți)
• În general, procedurile de randomizare și de orbire au fost slab raportate
• Nici o diferență semnificativă în ceea ce privește răspunsul la tratament (2 RCT, RR 1.06 CI 0,75 până la 1,50, dovezi de calitate moderată)
• Nicio diferență semnificativă în ceea ce privește acceptabilitatea tratamentului (flufenazină 36%, antipsihotice cu potență redusă 36%, 6 RCT, RR 1,00 CI 0,88 până la 1,14, dovezi de calitate moderată)
• Cel puțin o tulburare de mișcare a apărut mai frecvent în grupul cu flufenazină (dovezi de calitate scăzută). În schimb, antipsihoticele cu potență mică au produs semnificativ mai multă sedare (dovezi de înaltă calitate)
• Nu au fost disponibile date pentru rezultatele privind decesul și calitatea vieții
• Efecte adverse precum acatisia (agitație), distonie (spasme și contracții musculare), pierderea mișcărilor asociate, rigoare și tremor au apărut semnificativ mai mult în grupul cu flufenazină
• Alte efecte adverse precum amețeli, somnolență, uscăciunea gurii, greață, și vărsături au apărut semnificativ mai mult în grupul cu potență redusă

Haloperidol

• Au fost incluse 17 RCT și 877 de participanți (dimensiunile eșantioanelor au variat între 16 și 109 participanți, și durata studiului între două și 12 săptămâni)
• În general, procedurile de randomizare și de orbire au fost slab raportate
• Nu există dovezi clare că haloperidolul a fost superior antipsihoticelor cu potență redusă în ceea ce privește răspunsul clinic (14 RCT, n = 574, RR 1.11, CI 0,86 până la 1,44 dovezi de calitate scăzută)
• Nici diferențe clare în ceea ce privește acceptabilitatea tratamentului (11 RCT, RR 0,82, CI 0,38 până la 1.77, dovezi de calitate slabă)
• Mai mulți participanți din grupul cu medicamente cu potență scăzută au prezentat sedare, probleme de ortostatism (nu pot sta în picioare mult timp) și creștere în greutate
• În schimb, tulburările de mișcare au fost mai frecvente în grupul cu haloperidol
• Nu au fost disponibile date privind decesul sau calitatea vieții

Autorii afirmă că:

Pentru persoanele cu schizofrenie este important de știut că există dovezi de calitate scăzută/moderată că Trifluoperazina/Haloperidol/Fluphenazina și antipsihoticele cu potență redusă sunt aproximativ egale în ceea ce privește efectele lor asupra răspunsului la tratament și că există dovezi de calitate mai scăzută că acestea diferă în mod clar în ceea ce privește efectele secundare (cum ar fi tulburările de mișcare). Aceștia ar putea să le spună medicilor lor că doresc să fie implicați în alegerea antipsihoticului care este cel mai bun pentru ei.

În ceea ce privește eficacitatea, s-au constatat puține diferențe între antipsihoticele cu potență mare și cele cu potență mică.

Discuție

Toate cele trei revizuiri au constatat puține diferențe în ceea ce privește eficacitatea între antipsihoticele cu potență mare Trifluoperazină, Haloperidol, Flufenazină și antipsihoticele tipice cu potență mică.

În ceea ce privește efectele secundare adverse, concluzia generală în toate cele trei lucrări este că antipsihoticele cu potență mare produc mai multe tulburări de mișcare, în timp ce antipsihoticele cu potență mică produc efecte mai variate, cum ar fi sedare, amețeli, greață și creștere în greutate.

Acest lucru întărește opinia, reluată de autori, că pacienții ar trebui să fie implicați în alegerea antipsihoticului prescris. Dacă eficacitatea este mai mult sau mai puțin echivalentă de la un antipsihotic la altul, atunci, cu siguranță, ar trebui să se decidă care dintre efectele secundare sunt cele mai ușor de tolerat sau prezintă un risc mai mare pentru sănătatea individului.

Este demn de remarcat faptul că atât calitatea modului în care au fost raportate studiile, cât și datele pe care le-au cules au fost, în cea mai mare parte, de calitate scăzută și/sau medie. Singura constatare de înaltă calitate a provenit de la un singur RCT al flufenazinei față de antipsihoticele cu potență mică, arătând că acestea din urmă au fost semnificativ mai responsabile de sedare.

Concluzii

Cu toate dovezile actuale fiind limitate din punct de vedere calitativ, este dificil să se tragă concluzii ferme cu privire la eficacitatea relativă a antipsihoticelor de primă generație cu potență mare față de cele cu potență mică. Cu toate acestea, dovezile disponibile indică o lipsă de diferență în ceea ce privește eficacitatea, dar diferențe clare în ceea ce privește efectele secundare adverse, ceea ce face crucial ca pacienții să fie implicați în decizia privind antipsihoticul potrivit pentru ei, așa cum autorii clarifică în concluziile lor.

Din punct de vedere mai general, asistența medicală mintală este poate unică în cadrul medicinei, în ceea ce privește impactul pe care implicarea pacientului îl poate avea asupra rezultatelor, cum ar fi aderența la tratament (Thompson & McCabe, 2012). Este descurajant să aflăm din recenziile recente că procesul decizional partajat în tratamentul schizofreniei are loc mai rar decât în practica generală, în ciuda faptului că atât pacienții, cât și medicii recunosc că este de dorit (Beitinger et al., 2014).

Decizia partajată în tratamentul schizofreniei apare mai rar decât în practica generală.

Limitări

• Calitatea în general scăzută a datelor disponibile și lipsa datelor pentru anumite măsuri de rezultat, cum ar fi sedarea, decesul sau calitatea vieții
• Există o limitare mai largă dincolo de limitele acestor recenzii, pe care autorii o articulează: „clasificarea antipsihoticelor cu potență mare și mică nu este clară”
• Autorii explică, de asemenea, că multe antipsihotice cu potență mică lipseau din datele disponibile
• Doi dintre autori au primit onorarii pentru consultanță sau conferințe din partea companiilor farmaceutice. Cu toate acestea, cei doi autori care au efectuat efectiv extragerea datelor nu au avut conflicte de interese de declarat

Links

Tardy, M., Dold, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014a). Trifluoperazina versus medicamente antipsihotice de primă generație cu potență redusă pentru schizofrenie. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009396.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009396.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014b). Flufenazina versus medicamente antipsihotice de primă generație cu potență redusă pentru schizofrenie. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8). Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009230.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009230.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Kissling, W., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014c). Haloperidol versus medicamente antipsihotice de primă generație cu potență redusă pentru schizofrenie. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7). Retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009268.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009268.pub2

Arana, G. W. (2000). O prezentare generală a efectelor secundare cauzate de antipsihoticele tipice (PDF). Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 5-11.

Beitinger, R., Kissling, W., & Hamann, J. (2014). Tendințe și perspective ale procesului decizional partajat în schizofrenie și tulburări asociate. Opinii actuale în psihiatrie, 27(3), 222-229.

Carlsson, A., & Lindqvist, M. (1963). Efectul clorpromazinei sau al haloperidolului asupra formării de 3-metoxitiramină și normetanafrină în creierul de șoarece. Acta pharmacologica et toxicologica, 20(2), 140-144.

Gaebel, W., Falkai, P., Weinmann, S., & Wobrock, T. (2006). Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie PuNH (Hrsg) S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Bd 1: Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Steinkopff, Darmstadt.

Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R. R., Li, C., & Davis, J. M. (2009). Medicamente antipsihotice de a doua generație versus medicamente antipsihotice de primă generație pentru schizofrenie: o meta-analiză. The Lancet, 373(9657), 31-41.

Lohse, M. J., Lorenzen, A., & Müller-Oerlinghausen, B. (2004). Psychopharmaka Arzneiverordnungs-Report 2003 (pp. 704-749): Springer.

Rijcken, C. A., Monster, T. B., & Brouwers, J. R. (2003). Echivalenți de clorpromazină versus doze zilnice definite: cum se compară dozele de medicamente antipsihotice? Journal of clinical psychopharmacology, 23(6), 657-659.

Taylor, D., Paton, C., & Kerwin, R. (2007). Ghidul de prescriere Maudsley: CRC Press.

Thompson, L., & McCabe, R. (2012). Efectul alianței și comunicării dintre clinician și pacient asupra aderenței la tratament în îngrijirea sănătății mintale: o revizuire sistematică. BMC psychiatry, 12(1), 87.