Tentativă de sinucidere prin ingestie masivă de warfarină gestionată conservator cu ajutorul fitonadionei

Abstract

Strategiile de tratament pentru toxicitatea acută în urma ingestiei masive de warfarină nu sunt bine descrise în literatura de specialitate. Warfarina este principalul agent de anticoagulare orală utilizat în tratamentul bolilor tromboembolice, iar pacienții cu toxicitate acută sunt expuși riscului de hemoragii care pun viața în pericol. Opțiunile de tratament includ fitonadiona (vitamina K1), plasma proaspătă congelată (PFC) și concentratele de complex protrombinic (PCC) utilizate singure sau în combinație. FFP și PCC pot fi asociate cu complicații de volum, evenimente tromboembolice nedorite și costuri crescute. Descriem cazul unei femei în vârstă de 63 de ani cu toxicitate acută la warfarină în urma unei ingestii masive de warfarină (420 mg-450 mg) în încercarea de a se sinucide. La sosirea la departamentul de urgență, au fost inițiate verificări seriale ale INR pentru a ajuta la ghidarea strategiei de dozare și ulterior ajustate pe baza răspunsului INR la tratamentul folosind doar fitonadionă.

1. Introducere

În timp ce utilizarea de noi agenți de anticoagulare orală este în creștere, antagonistul vitaminei K (VKA) warfarina rămâne un agent primar pentru anticoagularea orală în tratamentul bolii tromboembolice . Din cauza variabilității sale extinse între pacienți și a intervalului terapeutic îngust, warfarina necesită o monitorizare frecventă de laborator prin testarea raportului internațional normalizat (INR) și o monitorizare atentă a pacientului . În lipsa acestor eforturi, pacienții pot prezenta toxicitate a warfarinei din cauza unei multitudini de motive, inclusiv modificări ale dozei, interacțiuni medicamentoase și modificări ale regimului alimentar . În plus, deși mai puțin frecvente, ingestia intenționată de doze mari de warfarină poate duce la scenarii de toxicitate acută care pun viața în pericol.

Gestionarea toxicității acute a warfarinei este complicată de profilul său farmacocinetic bine descris, inclusiv absorbția rapidă și completă, efectele anticoagulante întârziate și având un timp de înjumătățire de 29 până la 45 de ore . Diferite ghiduri sunt disponibile în prezent pentru a ajuta în managementul INR supraterapeutic, dar nu abordează în mod specific managementul supradozajului acut . Fitonadiona (vitamina K) rămâne cel mai frecvent utilizat agent de reversie de primă linie pentru tratamentul cu VKA la pacienții care prezintă un INR supraterapeutic cu sau fără sângerare semnificativă . În plus, plasma proaspătă congelată (FFP) și concentratele de complexe de protrombină (PCC) s-au dovedit a fi, de asemenea, eficiente în inversarea tratamentului cu warfarină . Deși sunt eficiente în inversarea warfarinei, fiecare dintre acestea poate fi asociată cu complicații nedorite. În comparație cu PCC, administrarea de plasmă a fost asociată cu un risc mai mare de supraîncărcare de volum în comparație cu produsele PCC . În schimb, în timp ce PCC nu este asociată cu complicații de supraîncărcare de volum, aceasta prezintă un risc de a crea evenimente tromboembolice nedorite .

Până în prezent, există doar un număr limitat de rapoarte de cazuri disponibile care descriu ingestia masivă de warfarină (>300 mg) . Aici descriem un caz de toxicitate acută a warfarinei în urma unei ingestii masive de warfarină (420 mg-450 mg) într-o tentativă de sinucidere care a fost tratată conservator folosind doar fitonadionă.

2. Prezentarea cazului

O femeie caucaziană în vârstă de 63 de ani a fost adusă la departamentul nostru de urgență (ED) după ce a ingerat aproximativ 84 până la 90 de comprimate de warfarină 5 mg (420 mg-450 mg), 6 comprimate de micofenolat mofetil 500 mg, aproximativ 62 de comprimate de gabapentin 300 mg și o cantitate necunoscută de somnifere fără prescripție medicală. Numărul de pastile a fost raportat de către pacient sau estimat pe baza datei de umplere a farmaciei de pe flacoanele cu rețete ale pacientului și a zilei de ingestie intenționată. Toate cele trei flacoane de pastile au fost găsite goale lângă pacient după ce acesta a declarat că le-a ingerat în încercarea de a se sinucide. Pacientul avea un istoric medical anterior semnificativ pentru hipertensiune arterială, boală vasculară cerebrală cu vase mari, accident vascular cerebral, neurovasculită, embolie pulmonară (EP), tromboză venoasă profundă (TVP), plasarea unui filtru de filtrare a venei cave inferioare și depresie. Regimul său de medicație la domiciliu includea lisinopril 10 mg, pantoprazol 40 mg, topiramat 25 mg și venlafaxină 75 mg, toate administrate o dată pe zi, precum și gabapentin 600 mg, micofenolat mofetil 500 mg și ranitidină 150 mg, toate administrate de două ori pe zi, precum și clonazepam 1 mg și pramipexol 0,125 mg administrate zilnic la culcare. Regimul ei de warfarină la domiciliu era de 5 mg duminică, marți, joi și sâmbătă și de 7,5 mg luni, miercuri și vineri.

La prezentarea inițială la Urgențe, pacienta era extrem de somnolentă, dar răspundea la stimuli tactili și dureroși. Semnele vitale la momentul admiterii au fost următoarele: tensiune arterială (TA) 176/120, frecvență cardiacă (FC) 86 bătăi pe minut (bpm), frecvență respiratorie (FR) 18 respirații pe minut, saturație de oxigen de 100% și o temperatură de 36,3°C. Alte teste de laborator pertinente la internare au inclus o hemoglobină de 13,8 g/dL, un hematocrit de 42,5%, un INR de 2,8 și un timp de protrombină (PT) de 29,1 secunde. Un test de gaze din sângele arterial (ABG) efectuat la Urgențe a arătat că pacientul era acidotic, cu un pH al sângelui de 7,3, un nivel de bicarbonat de 22 și un exces de bază negativ de 5. Dioxidul parțial de carbon (pCO2) a fost în limite normale (WNL). Electroliții erau WNL, cu excepția unei ușoare hipokaliemii (3,4 mEq/L) și a unei ușoare hipercloremii (108 mmol/L). A fost efectuată o tomografie computerizată (CT) inițială a creierului pentru a căuta o eventuală hemoragie intracraniană, care nu a arătat nicio constatare acută. Ulterior, pacienta a fost transferată la secția de terapie intensivă și, la recomandarea centrului de control al otrăvirii, au fost inițiate verificări seriale ale INR la intervale de 12 ore.

În prima zi de spitalizare, starea mentală a pacientei a început să se amelioreze și nu a raportat gânduri de ideație suicidară. Așa cum se anticipa, INR a început să aibă o tendință de creștere mai întâi la 5,6 înainte de a atinge un vârf de 8,1 în ziua 1. Figura 1 descrie toate valorile INR și orele prelevate, precum și dozele de fitonadionă și orele administrate pe parcursul spitalizării. După primul INR de 5,6, pacientul a primit o doză orală unică de 5 mg de fitonadionă. Când s-a raportat un INR de 8,1, i s-a ordonat apoi să primească o altă doză unică de 10 mg de fitonadionă prin piggyback intravenos. Nivelurile de acid micofenolic și de glucuronide de acid micofenolic au fost, de asemenea, raportate în ziua 1 de spitalizare la 4,6 mcg/mL și, respectiv, 150 mcg/mL. Alte teste de laborator în ziua 1 au fost WNL, cu excepția unui nivel al potasiului de 6,1 mEq/L.

Figura 1

Tendința INR a pacientului pe parcursul spitalizării.

INR-ul ei a rămas stabil la 3,7 până târziu în ziua 2, moment în care a crescut la 6,5. În urma acestei creșteri a fost administrată o doză orală unică de 2,5 mg de fitonadionă. INR a atins un vârf de 7 înainte de a avea o tendință de scădere la 6,7 și 4,9 în ziua 3. O doză orală unică suplimentară de 5 mg de fitonadionă a fost administrată în urma INR-ului raportat de 7. După această doză de fitonadionă, INR-ul a continuat să aibă o tendință de scădere până în ziua 6, când pacienta a fost externată cu un INR de 2.

În cursul spitalizării, analizele de laborator ale pacientei au rămas WNL, cu excepția cazurilor în care s-a menționat altfel, iar aceasta nu a prezentat niciun semn sau simptom de sângerare. În a treia zi de spitalizare, pacienta s-a plâns de dureri de cap în regiunea frontală, pentru care a fost efectuată o tomografie computerizată a creierului, care a exclus o hemoragie acută. Pacienta a fost examinată de serviciile de sănătate comportamentală și a fost considerată competentă din punct de vedere mental pentru a se întoarce acasă înainte de externare. A fost externată acasă cu regimul medicamentos anterior, cu excepția faptului că a fost instruită să își mențină tratamentul cu warfarină. O programare de urmărire a fost stabilită cu medicul ei de familie înainte de externare.

3. Discuție

Antagoniștii vitaminei K au fost medicamentul de elecție pentru tratamentul bolii tromboembolice de la descoperirea lor la mijlocul anilor 1900. Consumul intenționat de doze masive de warfarină este un scenariu clinic rar. Atunci când profesioniștilor din domeniul sănătății li se prezintă un astfel de caz, acesta poate fi deconcertant și complicat de gestionat. O analiză retrospectivă a fișelor realizată de Lousberg et al. a demonstrat că strategiile de gestionare mai puțin conservatoare cu fitonadionă, FFP și PCC pot duce la episoade de sângerare majoră; cu toate acestea, autorii au arătat, de asemenea, că un tratament prea agresiv de inversare a anticoagulării cu agenții menționați mai sus poate duce la complicații tromboembolice iatrogene . Pentru utilizatorii cronici de warfarină, există un echilibru fin între prevenirea sângerărilor majore din cauza anticoagulării excesive și inversarea completă a coagulării.

Warfarina este un amestec racemic de enantiomeri R și S care sunt absorbiți rapid din tractul gastrointestinal și au o biodisponibilitate ridicată și timpi de înjumătățire care variază între 29 și 45 de ore . Concentrațiile serice maxime pot fi observate la aproximativ 90 de minute după ingestie . Warfarina își manifestă efectele anticoagulante prin inhibarea unei etape de carboxilare dependente de vitamina K în timpul sintezei factorilor de coagulare II, IV, IX și X, precum și prin inactivarea proteinelor C și S. Prin administrarea de vitamina K în timpul toxicității warfarinei, aceste efecte anticoagulante pot fi inversate prin furnizarea vitaminei K necesare pentru carboxilarea factorilor de coagulare. Acest lucru, combinat cu ușurința de administrare și costul redus, face din aceasta un tratament ideal al toxicității warfarinei.

În 1981, Toolis și colab. au descris un caz de ingestie masivă de warfarină în care un bărbat cu o valvă cardiacă protetică a luat 300 mg de warfarină în combinație cu alcool. El a fost tratat cu succes pe parcursul a șase zile prin monitorizarea raportului timpului de protrombină (PTR) și menținerea acestuia în intervalul terapeutic cu ajutorul unor perfuzii repetate de 300 ml de FFP . Un adolescent de sex masculin a fost adus la un departament de urgență în 2002 după ce a ingerat în mod intenționat 350 mg de warfarină . El a fost tratat cu 10 mg de fitonadionă intravenoasă (IV) în prima zi de spitalizare, dar ulterior i s-au administrat două doze de FFP când INR-ul său a început să atingă un vârf de 5 și 4,5 în zilele 3 și, respectiv, 4 de spitalizare. O ultimă doză de 10 mg de fitonadionă a fost administrată la 12 ore după ultima administrare de FFP, moment în care INR-ul său a continuat să aibă o tendință descendentă. În cele din urmă, o femeie s-a prezentat la un serviciu de urgență în 2004 după ingerarea intenționată a 540 mg de warfarină . La șase ore după ingestie, INR-ul ei crescuse la 5,1 și a fost tratată ulterior cu 10 mg de vitamina K IV, factor VIIa recombinant și PCC cu 3 factori. La șase ore după aceste intervenții, INR-ul ei a scăzut la 0,5. Ulterior, i s-au ordonat concentrate de VIIa recombinant și de factor 3 recombinant după cum este necesar pentru un INR mai mare de 5 și un regim programat de vitamina K 5 mg pe cale orală la fiecare șase ore. Aceasta a fost în cele din urmă redusă la 5 mg de trei ori pe zi și a fost întreruptă la externarea din spital. În toate aceste trei cazuri, nu au fost raportate hemoragii sau evenimente adverse.

Din cauza penuriei de informații disponibile care discută supradozele intenționate de warfarină și diferitele strategii de gestionare, descriem un caz de toxicitate acută a warfarinei după ingestia masivă de warfarină într-o încercare de sinucidere. Deși similară cu cazurile menționate anterior, strategia sa de tratament a fost mai conservatoare decât cele menționate anterior. Ingestia masivă de warfarină poate fi un scenariu alarmant pentru profesioniștii din domeniul sănătății, în special dacă sunt prezente semne și simptome clinice de sângerare. În timp ce apariția sângerării ar trebui să ducă la strategii de tratament mai agresive cu fitonadionă și administrarea de PFC sau PCC, acest caz demonstrează că, dacă nu sunt prezente semne sau simptome de sângerare, managementul conservator al toxicității acute a warfarinei este gestionabil folosind INR-uri seriale pentru a individualiza și ghida strategiile de dozare cu fitonadionă orală și IV. Prin utilizarea acestui management conservator, este posibil să se evite nu numai volumul inutil și complicațiile tromboembolice care pot fi asociate cu FFP și PCC, ci și costurile suplimentare.

Interesele în conflict

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.